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蒋士生教授论治慢性萎缩性胃炎验案5则
来源:撰稿  作者:管理员
时间:2017年09月01日 06:42  浏览:

摘要】蒋士生教授认为慢性萎缩性胃炎病机特点为脾胃虚弱、湿毒内蕴,提出健脾益气解毒法治疗慢性萎缩性胃炎,治疗过程中辨证加减,胃阴不足、痰浊上逆证,益胃养阴、化痰降逆,六君子汤加味;脾胃气滞,湿毒内蕴证,健脾理气,清热解毒利湿,健脾益气解毒方加减;胃阴不足、湿毒内蕴证,益胃养阴,清热解毒,益胃汤合健脾益气解毒汤加减;肝胃不和、湿毒内蕴证,疏肝和胃、清热解毒,健脾益气解毒汤合乌贝散加减。 关键词:蒋士生;慢性萎缩性胃炎;名医经验

[基金项目]:国家中医药管理局“2013年全国名老中医药专家传承工作室建设项目”;全国第五批名老中医药专家学术经验继承工作项目;湖南省中医药局科研项目,蒋士生研究员脾胃病学术思想及临床经验研究,课题编号:201563。

慢性萎缩性胃炎(CAG)是以胃黏膜萎缩变薄,固有腺体减少或消失为特征的消化系统常见病,属于胃癌的癌前病变之一,临床常表现为上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状[1]。中医根据其临床表现将其归属于“痞满”、“胃脘痛”、“嘈杂”、“嗳气”等范畴。蒋士生教授对萎缩性胃炎的诊治有独到的见解,认为伏毒在慢性萎缩性胃炎的发生、发展中起着决定性作用,从伏毒论治慢性萎缩性胃炎取得良好临床疗效,现将蒋老治疗的慢性萎缩性胃炎验案5则总结如下,以飨同道。


病案1  胃阴不足,痰浊上逆

彭某,男,60岁,湖南长沙人,因胃脘不适2年余入院。首诊:(2013.07.30)

患者于2年前开始出现胃脘不适,在外院诊断为慢性萎缩性胃炎,予中西结合治疗效果欠佳。现胃脘不适,吐清水,反胃,口干多饮,纳食可,二便调。舌质红,苔薄黄,脉细。既往有糖尿病病史。胃镜:糜烂性胃炎伴胆汁反流。病检:(胃窦)黏膜中度慢性炎伴轻度肠上皮化生。辨证:胃阴不足、痰浊上逆证,治法:益胃养阴、化痰降逆,处方:六君子汤加味,太子参20g,白术15g,茯苓10g,法夏10g,淮山20g,薏苡仁20g,鸡内金10g,麦芽15g,黄连10g,木香10g,甘草3g,百合20g,女贞子15g,14付,水煎,日一剂,分两次服。

二诊:(2013.08.13)前症好转,胃脘不适,吐清水,反胃消失,口干口苦多饮,纳食可,二便调。舌质红,苔薄白,脉弦。以益胃养阴、清热解毒为法,前方减法夏,加蒲公英20g,败酱草20g,石斛20g,14付。

三诊:(2013.11.15)以益胃养阴、清热解毒之法随症加减,调治半年,复查胃镜为慢性浅表性胃炎,病检:(胃窦)黏膜轻度慢性炎。

按:此患者有口干多饮的热像,又有吐清水,反胃胃寒的征像,结合患者为慢性萎缩性胃炎,常本虚标实,虚实夹杂,多有阴液不足,胃阴不足,津不上呈故口干多饮,痰浊内生胃失和降,胃气上逆,痰浊岁胃气上行故吐清水,反酸,诊断为胃阴不足,痰浊上逆,以益胃养阴,化痰降逆为法,六君子汤益胃降逆化痰,太子参易党参增强养胃阴之功,黄连清热,合半夏清热化痰降逆,百合,女贞子养胃阴,滋阴生津,木香条畅气机,二诊反胃,吐清水消失,痰浊已除,减­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­法夏辛燥化痰之品,以防燥伤胃阴,更加石斛养胃阴,蒲公英、败酱草清脾胃郁热,胃阴得养,阴津得复,痰浊得化,郁热得清,阴阳和调,归于正化。                          


病案2  脾胃气滞,湿毒内蕴证

姚某,男,60岁,因胃脘部不适反复5年,再发1周入院。初诊:(2013.06.05)患者于5年前开始出现胃脘不适,与进食无明显关系,无反酸、嗳气,纳食可,二便调,在湘雅医院行胃镜及病检示:慢性萎缩性胃炎,对症治疗后症状缓解。1周前开始上症又发,现胃脘部疼痛,进食后明显,腹胀,大便稀,3-5次/日,无脓血粘液。舌质偏暗,苔薄黄,脉细。胃镜:慢性萎缩性胃炎。病检:(胃窦)黏膜中度慢性炎伴轻度肠上皮化生。辨证:脾胃气滞,湿毒内蕴证,治法:健脾理气,清热解毒利湿,处方:健脾益气解毒方加减,党参15g,炒白术15g,茯苓15g,陈皮10g,法夏10g,薏苡仁15g,淮山15g,鸡内金10g,麦芽15g,黄连10g,败酱草20g,蒲公英20g,木香10g,香附10g,灵芝15g,枳壳10g,白芍15g,甘草3g,14剂,日一剂,水煎,分两次服。

复诊:(2013.6.19)患者诉前症减轻,稍有胃脘隐痛,无灼热,腹胀消失,大便2-3次/日,质溏。舌质偏暗,苔薄黄,脉细。前方减香附、枳壳,14剂。

三诊:(2013.7.3)患者诉胃脘部隐痛消失,纳食可,无腹胀,大便2次/日,不成形。舌质偏暗,苔薄黄,脉细。前方继进60剂。

四诊:(2013.9.4)患者诸症消失,大便一日一行,质偏稀。舌质偏暗,苔薄黄,脉细。前方加减调服3个月,复查胃镜为慢性浅表性胃炎,病检:黏膜轻度慢性炎。

按:本例患者以胃脘部隐痛,进食后明显,腹胀,大便稀为主症,证属中医胃脘痛,脾胃虚弱证,同时,患者病程5年,常虚实夹杂,单纯虚证很少,脾胃虚弱日久,脾失健运,水湿内停,湿从热化则成湿热之邪,湿热之邪经久不解,可化为湿毒之邪,故辨为脾胃气滞、湿毒内蕴证,此时正虚邪恋,宜扶正祛邪,以健脾助运,清热解毒为法,以六君子汤健脾益气扶正,淮山、薏苡仁、鸡内金、麦芽消食助运,黄连、蒲公英、败酱草清热解毒祛邪,木香、香附、芍药行气止痛,灵芝调节免疫力,患者脾胃功能恢复,湿毒之邪祛除,诸症可缓解,胃黏膜的病变得以修复。


病案3  胃阴不足、湿毒内蕴

李某,女,48 岁,因腹胀,纳差,消瘦 2 年余入院。首诊:(2010.6.20)患者因于2年前开始出现腹胀,纳差,消瘦,胃脘部不适,难以名状曾辗转就诊于多家医院,行胃镜检查多次,初诊为慢性浅表性胃炎,后经病检确诊为慢性萎缩性胃炎,经中西医治疗疗效不佳,而求中医诊治。现症见:胃脘部不适,难以名状,腹胀,纳差,乏力,消瘦,面色萎黄,口干不多饮,口中黏腻,夜卧不安,大便干结,舌质红无苔,脉细。辨证:胃阴不足、湿毒内蕴,治法:益胃养阴,清热解毒,处方:益胃汤合健脾益气解毒汤加减,太子参15g,沙参15g,麦冬12g,石斛10g,女贞子15g,白术15g,茯苓15g,陈皮10g,麦芽15g,山楂l0g,蒲公英20g,败酱草20g,黄连7g,木香10g,甘草3g,7剂,水煎服,日一剂,分两次服。另每日服薏苡仁粥。

二诊:(2010.6.27)患者诸症减轻,口和能食,大便通畅,舌红少苔,脉细。药达病所,效不更方,原方继服 14 剂。

患者二诊后诸症消失,原方加减调养半年,患者面色红润,神清气爽,食纳佳,二便调,夜卧安,舌质淡红,苔薄白,复查胃镜及病检转为慢性浅表性胃炎。

按:此患者病程 2 年,以腹胀,纳差,消瘦,胃脘部不适,难以名状为主症,病位在脾胃,脾失健运,气机升降失司,气机壅塞,故腹胀;水谷不化,故纳差;进食少进,生化乏源,气血不足故乏力,肌肤失养,故消瘦,面色萎黄;胃阴不足,阴津不上呈,故口干、口中黏腻,阴津不降,肠失濡润,则大便干结;胃不和则卧不安,故夜卧不安;舌质红无苔,脉细为胃阴不足之征,加之慢性萎缩性胃炎离不开湿毒之邪内蕴,治宜健脾助运、益胃养阴、清热解毒,故以异功散健脾,太子参易党参加强益胃养阴之功,麦芽、山楂消食助运,益胃汤加女贞子益胃养阴,黄连、败酱草、蒲公英清热解毒,木香条畅气机,扶正祛邪并进,邪去正安,脏腑功能恢复,抗病能力增强,疾病得以痊愈。


病案4   脾胃虚弱,湿毒内蕴

付某,男,40岁,因胃脘胀痛2年余入院。首诊:(2014.6.20)患者因于2年前开始出现胃脘部胀痛,无反酸及嗳气,偶有胃脘灼热,2月前就诊于湘雅三医院,胃镜检查:浅表糜烂性胃炎,病检:(胃窦黏膜)灶性肠化,确诊为慢性萎缩性胃炎,给予奥美拉唑20mg口服,一日一次,胃复春4粒/次,3次/日口服,铝碳酸镁1.0/次,3次/日口服,症状无缓解,而求中医诊治。现症见:胃脘部胀痛,偶有胃脘灼热,纳食可,夜寐安,二便调,舌质红,苔薄黄,脉细弦。辨证:脾胃虚弱,湿毒内蕴,治法:健脾益气,清热解毒,处方:健脾益气解毒汤加减,党参15g,白术15g,茯苓15g,陈皮10g,麦芽15g,淮山药20g,薏苡仁20g,蒲公英20g,败酱草20g,黄连7g,木香7g,延胡索15g,白芍20g,三七5g,甘草3g,14剂,水煎服,日一剂,分两次服。

二诊:(2014.7.5)胃脘部胀痛明显减轻,胃脘灼热消失,纳食可,夜寐安,二便调,舌质红,苔薄黄,脉细弦。原方减白芍,加百合20g,14剂。

二诊后,偶有胃脘胀,上方加减治疗半年,复查胃镜:慢性浅表性胃炎,病检:(胃窦黏膜)慢性浅表性炎。

按:此患者症状少,胃脘部胀,隐痛,偶有灼热,脾胃虚弱,健运失司,气机不畅故胃脘胀,隐痛,湿毒之邪灼伤胃络故灼热,以健脾益气,清热解毒为法,党参,白术,茯苓,陈皮健脾益气,麦芽,淮山药,薏苡仁消食助运,蒲公英,败酱草,黄连清热解毒,木香条畅气机,延胡索,三七化瘀生新止痛,促进黏膜修复,白芍,甘草酸甘化阴益胃,二诊加用百合养胃阴,以防热毒之邪久灼伤阴。


病案5   肝胃不和、湿毒内蕴

王某,男,40岁,湖南娄底人,因胃脘胀痛2余入院。首诊:(2013.6.24)患者因于2月前开始出现胃脘部胀痛,反酸,嗳气,胃脘灼热,就诊于安徽省人民医院,胃镜检查:浅表糜烂性胃炎,十二指肠球部溃疡A1,HP(-)。病检:(胃窦黏膜)部分腺体灶性肠化,确诊为慢性萎缩性胃炎,十二指肠球部溃疡,给予兰索拉唑30mg口服,一日两次,胃复春4粒/次,3次/日口服,铝碳酸镁1.0/次,3次/日口服,症状无缓解,而请假回老家求中医诊治。现症见:胃脘部胀痛,灼热,反酸,纳呆,口干口苦,夜寐不安,小便黄,大便溏,粘滞,舌质红,苔黄厚腻,脉弦数。辨证:肝胃不和、湿毒内蕴,治法:疏肝和胃、清热解毒,处方:健脾益气解毒汤合乌贝散加减,党参15g,白术15g,茯苓15g,陈皮10g,麦芽15g,淮山药20g,薏苡仁20g,蒲公英 20g,败酱草20g,黄连10g,木香10g,延胡索15g,白芍20g,三七5g,甘草3g,乌贼骨15g,浙贝10g,黄芩15g,白及10g,14剂,水煎服,日一剂,分两次服。

二诊:(2013.7.10)胃脘部胀痛,灼热,反酸较前明显减轻,纳食增加,口干口苦,夜寐不安,小便黄,大便溏,粘滞,舌质红,苔黄厚腻,脉弦数。前方浙贝改15g,加百合20g,14剂。

三诊:(2013.7.24)胃脘部灼热,反酸消失,胃脘隐痛,进食后胃脘胀,纳谷不香,口干口苦,夜寐安,小便黄,大便一日一行,质软,色黄,舌质红,苔薄黄腻,脉弦数。前方继进30剂。

四诊:(2013.8.26)胃脘部胃脘隐痛,进食后胃脘胀,纳食可,无口干口苦,夜寐安,二便调,舌质红,苔薄黄,脉弦。减黄芩、乌贼骨、浙贝继进30剂。

上方随症加减调服半年,复查胃镜:慢性浅表性胃炎,病检:(胃窦黏膜)慢性浅表性炎。

按:患者以胃脘部胀痛,反酸,嗳气,胃脘灼热为主症,西医诊断为十二指肠溃疡,慢性萎缩性胃炎,经规范抑酸护胃,保护胃黏膜治疗2月,溃疡一般都能愈合,目前的不适考虑由慢性萎缩性胃炎所致。胃脘部胀痛,反酸,嗳气,胃脘灼热纳呆,口干口苦,夜寐不安,小便黄,大便溏,粘滞,舌质红,苔黄厚腻,脉弦数,一派脾胃湿热的表现,患者嗜食辛辣及肥甘之物,湿热之邪内生,日久不解而成热毒之邪,热毒灼伤胃络,故胃脘灼热疼痛,胃气上逆则反酸,脾胃为热毒所困故胃脘胀满,纳呆,故以大剂黄连,黄芩清脾胃之热,蒲公英,败酱草加强黄连清热之功,薏苡仁利湿,党参,白术,茯苓,陈皮健脾益胃防大剂凉药再伤脾胃,乌贼骨,浙贝母中和胃酸,白芨,三七活血祛瘀生新,促进胃黏膜修复,延胡素行气止痛,白芍,甘草酸甘化阴,柔肝止痛,使湿祛热清毒解,脾胃功能恢复,胃粘膜得以修复。


小结

慢性萎缩性胃炎是胃癌的癌前病变之一,患者多表现为胃脘不适,痞满,反酸,灼热,纳呆,隐痛等不适,症状变化多样,证型复杂,治疗应根据患者不同的临床表现提供个体化的治疗方案。患者多因饥饱失常,嗜食辛辣刺激性食物及感染湿热之邪所致,临床上多数患者表现为脾胃虚弱,湿毒内蕴,久而久之可发生胃阴不足,进而致脉络淤阻,治疗中当处理好扶正和祛邪的关系,常须攻补兼施,寒温并用。本病应早期治疗,防止癌变,治疗应以脾胃为中心,或健脾益气,或健脾渗湿,或养脾胃之阴,或疏肝理脾。脾胃病的形成非一朝一夕,脾胃功能的恢复需循序渐进,治疗过程中需加强医患沟通,让患者对本病有正确的认识才能提高依从性,提高临床疗效,同时,医者也不能急功近利,需守方缓图。

参考文献

[1].中华医学会消化病学分会.中国漫性胃炎共识意见[J].中华消化杂志,2012,33(l):5~ 16.

作者简介:黄亚娟,女,(1974-),湖南湘潭人,副主任医师,博士,湖南省中医药研究院附属医院脾胃肝病科,研究方向脾胃肝病的临床与科研,tel:13739055748,Email:xthyj1974@126.com,通讯地址:湖南省长沙市岳麓区麓山路58号。

△ 通讯作者,蒋士生,男(1954-),湖南宁远人,二级教授,湖南省中医药研究院,tel:13508475038,通讯地址:湖南省长沙市岳麓区麓山路58号。



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