功能性消化不良(Functional Dyspepsia，FD )是一组以消化道症状为主诉 的症候群 ，临床表现以持续或反 复发作的上腹部疼痛或憋胀为主，兼有嗳气、厌食、早饱或恶心、烧心、反酸及胸骨后痛等消化不良症状。蒋士生教授系全国第五批名老中医学术经验继承指导老师，博士研究生导师，享受国务院特殊津贴专家，湖南省名中医，师从著名中医学家李聪甫研究员，从事临床工作30余年，在治疗消化系疾病方面有独到 的经验和见解 ，笔者有幸随师侍诊，获益良多，现将蒋教授治疗 功能性消化不良的经验总结如下。

一、病因病机

中医古籍并无本病病名，根据其临床表现可归属于“痞满”范畴。蒋教授认 为脾 胃虚弱是本病的发病基础 ，其基本病机为中焦气机不利，升降失常。因脾胃同居中焦，为气机运化之枢纽。脾主升清，胃主降浊，清升浊降则气机调畅。因饮食不节、痰湿内蕴、表邪人里、瘀血阻滞等邪气郁阻，或脾胃虚弱导致脾之清阳不升，胃之浊阴不降，中焦气机升降失常，不得宣通而成痞满之证。同时，中焦气机之顺畅，有赖肝之条达，若情志失调，肝气郁结，影响中焦气机的运行，亦可致胃脘痞满。

二、临床辨治

1、从气虚论治  

脾胃为仓廪之官，主受纳和运化水谷，先天禀赋不足或者后天失养均可累及脾胃；脾气虚弱则运化失职，水谷不化，水湿停聚中焦；脾阳虚弱，则中焦虚寒；胃阴受损，则失其濡养。李东垣在《脾胃论》中指出：“内伤脾胃，百病由生”，强调了脾胃内伤是发病的一个关键因素。《素问·藏气法时论》载：“脾病虚则腹满肠鸣，飧泄，食不化。”李杲《兰室秘藏》提出：“脾胃久虚之人，胃中寒则生胀满，或脏寒生满病。”朱震亨在《丹溪心法》中亦明示：“脾气不和，中央痞塞，皆土邪之所为也脾气虚弱，不能运化精微而为痞者。”蒋教授强调脾气虚弱，中阳不振，升降失常是痞满生成的关键。本证型以胃脘痞闷或胀痛、食少纳呆为要点，兼见纳少泛恶、嗳气呃逆、疲乏无力、舌淡、苔薄白、脉细弦。治 以健脾和胃、理气消胀，方选六君子汤加减。常用药物：党参、白术、茯苓、陈皮、枳实、厚朴、木香、砂仁、延胡索、法半夏、炙甘草等。

2、从气滞论治   

脾胃位居中焦，是气机升降之枢纽，脾主升清，胃主降浊，脾以升为用，胃以降为和，清升浊降则气机调畅，脾胃功能得以正常运行。气运不畅，多因食积、痰湿、瘀血等有形实邪或者表邪入里伤及脾胃，致中焦气机升降失常而发病。如陈无择在《三因方》中指出“饮食劳逸⋯⋯脏气不平，痞隔于中”，从脾胃内伤的角度阐述了痞满的病因病机。李用粹《证治汇补》载“大抵心下痞闷，必是脾胃受亏，浊气夹痰，不能运化为患”，进一步阐述了引起脾虚不运的直接病因。李杲《脾胃论》载：“脾无积血不痞”，“伤寒痞者，从血中来 ⋯⋯杂病痞者，亦从血中来”，开创瘀血致痞的理论基础。朱丹溪《丹溪手镜》载：“治宜升胃气，以血药治之”，道出了瘀血内停均可形成本病。张仲景《伤寒论》载：“太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞”，指出了伤寒之邪，由表入里，结于心下胃口，而为痞满。临证以脘腹痞满或疼痛、按之加重、不思饮食、大便异常 、苔黄厚腻为辨证要点，兼见口干苦、身重困倦、恶心呕吐、小便短黄 、食少纳呆、脉滑等。蒋教授治以祛湿化痰、行气消滞、佐以化瘀，方选参苓白术散合二陈汤加减。常用药物：党参、白术、茯

苓、陈皮、半夏、厚朴、川楝子、黄连、木香、败酱草、蒲公英、赤芍、丹参、乌药、山楂、神曲、延胡索、甘草等 。

3、从气郁论治   

气郁多因情志抑郁不舒，《素问·宝命全形论篇》中“土得木而达”一语，强调了肝在调节脾胃气机中的重要作用。李杲 《兰室秘藏》载：“夫喜怒不节，起居不时，有所劳伤，皆损其气，气衰则火旺，火旺则乘其脾土”，阐述了七情伤气，继而乘脾土的理论。李呆《脾胃论》载：“因喜怒忧恐，损伤元气，资助心火，火与元气不两立，火胜则乘其土，此所以病也”，张景岳《景岳全书》中记载：“若怒气暴伤，肝气未平而痞者”，指出了因情志不遂，思虑过度，肝气郁结，克犯脾胃，脾失健运，肝失疏泄，气机升降失调而致痞满。叶天士更明确地强调：“肝为起病之源，胃为传病之所。”肝气横逆，犯于脾土，症见胃脘胀痛、牵及两胁、每因情志不畅而发作或加重为要点，兼见痞塞不舒、心烦易怒、善太息、舌淡红、苔薄白、脉弦。蒋教授治以疏肝解郁、和胃降逆，方选柴胡疏肝散加减。常用药物：柴胡、枳壳、香附、麦芽、山楂、白术、茯苓、陈皮、白芍、当归、甘草等。

附：典型病例

陈某，女，56 岁，因“反复上腹部不适 3 年”来我院门诊就诊 。3 年前无 明显诱 因 出现 上腹部不适，间断发作，或胀或痛，常在进食量较多或生气时加重，伴纳差、嗳 气、呃逆、反 酸、乏力，寐可，二便调。舌淡红，苔白，脉弦。患者曾行三大常规、肝肾功能检查未见明显异常，先后行电子胃镜 3 次均提示非萎缩性胃炎，腹部彩超提示肝囊肿，诊断为功能性消化不良，口服奥美拉唑、吗丁啉、奥替溴铵等药物治疗均效果不佳，既往体健，无不良嗜好。蒋教授辨证为胃脘痛之脾气虚弱型，治以健脾和胃、理气消胀为法，方选六君子汤加减。处方：党参 20g，白术 20g，茯苓 20g，陈皮 l0g，法夏10g，枳实10g，砂仁 6g，乌贼骨10g，延胡索15g，麦芽15g，炙甘草 3g。7 剂，水煎服 ，每天 1 剂，分早晚温服。服药后患者自觉上腹部不适、纳差好转，发作间隔时间延长，但仍有乏力、嗳气、呃逆不适，上方减乌贼骨、延胡索，加黄芪20g、竹茹6g，14 剂，继服。后电话随诊患者诉已无明显症状。

三、体会

功能性消化不良导致 的脘腹痞满疼痛、大便异常等是临床常见病症，可从气虚、气滞、气郁三个方面着手论治。在辨治过程中可见三者间相互影响，互成因果，虚实夹杂，且脾胃位居中焦，是人体气机升降之枢，一旦气滞于中，则开合失利，上下不通，枢机失调，致痞满发生。故蒋教授在治疗上以调畅气机、健脾和胃、理气解郁、清热化湿、和血开痞为要，同时辨别寒热，兼顾虚实，塞因塞用，不治痞而痞自除。脾胃之气机功能得到调治，则清阳得升，浊阴得降，运化如常，纳谷即腐，脾升胃降，中焦气机通畅，则诸症自愈。整理：邓芳、胡锦洋。（发表于湖南中医杂志（2014.1,21-22）