马xx，女，34岁，2015.4.17.初诊，时孕三月，怀孕40天起开始关节冷痛，怕冷，左侧为主，胃胀，恶心，食姜后则能食，咳嗽1周，白痰，舌红苔黄腻少津，边齿痕，脉滑浮数。处方西洋参5g 藿香10g 白术15g 炙甘草5g紫苏叶10g 白蔻仁4g 杏仁10g  七剂，水煎服，日三次。2015/4/24二诊，仍咳嗽，有白痰，偶有绿痰，食欲好转，胃胀减轻，晨起易流鼻血，左颈、左锁骨及周胀闷、畏冷，易出汗，受寒则左季肋部岔气痛，舌淡红苔白腻，西洋参10g 白术10g 柴胡10g 杏仁10g 白芍12g 藿香6g 紫苏叶6g 法夏10g 陈皮5g 葛根30g 甘草5g 七剂，2015/5/8三诊诉咳嗽好转，早上口苦，坐久背上凉则痰多，下半夜上半身出汗，舌红苔白腻，边有齿痕，脉滑数。续前方以西洋参10g 白术15g 茯神10g 炙甘草6g 法夏5g 陈皮5g 炮甲3g 藿香6g 砂仁4g 鸡内金6g 七剂，2015/5/15四诊时燥热，流鼻血，易出汗，舌淡红苔黄白腻。予以西党12g 白术15g茯神15g 炙甘草6g 黄芪30g 丹参10g 生晒参10g 砂仁4g 麦芽15g 石斛12g 蝉花12g 鸡内金6g 七剂，后无来诊。

按：

首诊患者以寒证为主要表现，在肺为咳，在胃为呕，在关节为痛，舌象乃寒凝日久，郁而化热之象，刘师初以芳香化浊、理气宣肺之轻灵化解，二诊时唯胃胀好转，而咳嗽未止，关节之痛转为闷胀，又增流鼻血一症， 且受寒则左肋岔气痛，刘师在方中投入柴胡白芍以合治太少二阳之枢机，白芍又有止疼痛之效，并有法夏陈皮降气理气以疏气滞，葛根治颈背项强，三诊即诉咳嗽好转，然前方没有明显止咳之剂，细审之下，测该咳嗽是太阳与阳明二经病，根据柴胡证之“默默不欲饮食”条增柴胡白芍，调治枢机，又本有身孕，肝血虚而肺有寒湿，调理肝肺二脏，柔肝并去寒湿，则邪去肺安，晨起流鼻血与舌边齿痕联系考虑，脾气不足则统血失司，寒湿迫肺而动摇肺金，血从鼻窍而出，故守方而治。三诊时早上口苦，背凉痰多，下半夜汗出乃是各脏趋向安和之象，口苦乃肝经热，背凉则痰多乃肺为外邪所侵，下半夜汗出为脾肺二脏较虚弱之表现，续前方去柴芍，入炮甲砂仁鸡内金等，攻中有消，然四诊患者诉时时燥热，流鼻血，汗出多等证，而前方并无大温大热之药，为何会出现诸多热证？正气不足，虚不受补，同时又有攻伐稍过，故处方中加入石斛蝉花，养阴润肺，增强免疫，白参益气，柔补阴阳，诸脏得安。

  孕妇之证，一人两命，最需细查，医家往往谨慎，甚则不敢用药，而《素问·六元正纪大论》：“黄帝问曰：妇人重身（重身、指怀孕），毒之何如？歧伯曰：有故无殒（殒，损伤、死亡的意思），亦无殒也。帝曰：愿闻其故何谓也？岐伯曰：大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死”指出孕妇之证非无术可医，而是有疾则除疾，无疾则保身，灵活用之，邪去人安和，母安胎静。然经中所言“大积大聚”，案中却是小病小痛，可攻伐耶？实践得知，可且效彰，有两点必须谨慎，第一是辨证准确，第二是用量轻灵，辨证准确即选药对证，再由药之四气五味归经主治考虑，组方自然起效，孕妇体质特殊，不但需考虑本体状态，还需考虑胎儿情况，在护胎基础上攻邪，故本病在太少之经，宜轻清灵动，轻宣发表，徐徐而去，用量宜轻。

考：

《素问·六元正纪大论》：“黄帝问曰：妇人重身（重身、指怀孕），毒之何如？歧伯曰：有故无殒（殒，损伤、死亡的意思），亦无殒也。帝曰：愿闻其故何谓也？岐伯曰：大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死”。这段话的大意是：黄帝问他的臣子岐伯，妇人怀孕以后可不可以用“毒药”来治病？岐伯回答说：只要有需要用“毒药”治的病症，就不会出现危险。也就是说妊娠时如确有病邪存在，虽使用峻烈药物，也不会伤害母体，亦不会损伤胎儿。但是在用药过程中必须“衰其大半而止”，切不可过用。《内经》的这段话是中医从长期的治疗经验所得。

黄帝内经》之所以强调：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死”，是说用这些药治病必须对症，用量必须严格掌握，很多药物中毒的病例都是因为久服某药，毒性积蓄所致。究竟何为良药，何为毒药？清代名医周学霆在《三指禅·胎前全凭脉论》中说：“其用药也，离离奇奇，黄芩安胎者也，乌头伤胎者也，而胎当寒结，黄芩转为伤胎之鹤血，乌头又为安胎之灵丹，焦术安胎者也，芒硝伤胎者也，而胎当热结，焦术反为伤胎之砒霜，芒硝又为安胎之妙品”。又说“无药不可以安胎，无药不可以伤胎，有何一定之方，有何一定之药也乎！”。这是对“有故无殒，亦无殒也”这个原则的最好说明，他在这里无非是要着重强调辨证论治的重要意义。

原文就是强调治疗妊娠病可以不必拘泥于妊娠“禁汗、禁利、禁泻”等禁忌,应该针对具体的病情辨证施治,适度可以使用性味峻烈的药物或者有毒的药物,因为如果不能祛除母体本身的病症,就会对胎儿造成损伤的,此时辨证准确和使用药物正确,就可以达到病除身安的效果。辨证论治是中医药治疗疾病的主要特点,“有故无殒”充分体现了辨证论治的思想。