何xx, 女，52岁，2016年3月4日初诊。

病史及检查：反复腹痛30年，加重3年。患者30年前出现受凉后脐腹痛，中腹右侧疼痛甚，受寒加重，天气好则缓，胃镜：非萎缩性胃窦胃炎（充血渗出型），慢性结直肠炎（肠镜见鲜红、紫红），内外痔。因中腹右侧疼痛甚，寐差，多梦来刘师处就诊。

初诊见证：中腹右侧疼痛甚，受寒加重，天气好则缓，寐差，多梦，受寒则大便稀，日2次-2日1次，尿频，夜尿1次。舌淡红苔稍白，齿痕，脉细滑。

处方：西党12g，白术30g，茯神15g，炙甘草5g，黄芪30g， 丹参12g ，葛根60g ，藿香12g ，白芍30g， 檀香10g ，红藤30g， 隔山消15g，白头翁15g，蒲公英15g，白英12g，7剂。

宜忌：勿食冷物、肉类。

二诊：满腹疼痛不能忍，现好转，已转为隐痛，腹稍坠胀，近几天有点腹泻，大便稀，日2-3次。素小便频，夜尿1次，面红润，体偏瘦。曾服西药觉只能治标。舌边尖红苔中心白。脉可。

处方：西党12g，炒白术30g，土炒茯神15g，炙甘草5g，黄芪30g，丹参12g，葛根60g，藿香12 g，白芍30 g，檀香10 g，红藤30 g，隔山消15 g，炮姜5 g，升麻20 g，鸡血藤30 g，白英12g，7剂。

宜忌：勿食荤腥、芝麻豆子茶。

三诊：坠胀明显好转，仍腹部隐隐胀痛，以胃脘胀为主，痛在脐周。腹中响，腹痛，大便稀，气坠好转，时不解，解则2次，仍尿频，多梦，舌淡红苔薄黄，脉左濡滑稍数尺细，脉右濡细稍数。

处方：北沙参15g，土白术50g，茯神12 g，炙甘草5 g，黄芪30 g，丹参12 g，葛根30 g， 藿香10 g， 附片5 g， 红藤15 g， 炮姜3 g， 生晒参12 g， 隔山消15 g， 佛手5 g， 蒲公英12，14剂。

四诊：痛止。胃脘痞塞伴短气，大便不成形，大便1-2次，白天小便频，喝水则夜尿2次，心下紧绷感，多梦，寐差，手足稍乏力，舌淡红苔薄白，脉尺脉滑，关滑细稍数。

处方：北沙参15g，白术12g，茯神12g，炙甘草5g，黄芪30g，丹参10g， 藿香10g，红藤15g，浙贝15g，乌药12g，金樱子30g，牛皮冻15g，酸枣仁30g，生晒参15g，蒲公英12g，炮干姜5g，7剂。

五诊：稍咳，右胁、胃脘稍胀偶轻微痛，似有气滞。大便1-2一行，成形，畅解。纳少，每餐半碗米饭。睡眠多梦，头昏、前额稍疼痛。脉可。

处方：西党15 g，白术12 g，茯神15 g，炙甘草5 g，黄芪15 g，丹参10 g，浙贝母15 g， 乌药12 g， 蒲公英15 g， 檀香10 g， 牛皮冻15 g， 麦芽15 g， 玄胡10 g， 五灵脂10 g，酸枣仁30 g， 蒲黄10 g，7剂。

六诊：腹胀，腹紧绷感，睡眠欠安，多梦，疼痛止，睡起脘腹板胀，活动后减轻。舌淡红苔薄白，脉稍数弦。

处方：太子参15 g， 白术15 g， 茯神15 g， 炙甘草5 g， 黄芪30 g， 丹参12 g， 浙贝母15 g， 台乌药12 g，酸枣仁30 g，龙骨30 g， 生牡蛎30 g， 灯芯草5 g， 檀 香10 g， 木香5 g， 隔山消15 g， 麦芽15 g， 7 剂。

七诊：痛已止，腹胀，食少入胀甚，寐差，多梦，睡不安则晨起头昏，舌淡红苔薄黄，脉濡细数。

处方：北沙参 1g，苍术30g，茯神15g， 炙甘草5g， 黄芪30g， 丹参15g， 浙贝15g， 乌药12g， 檀香10g ，牛皮冻15g ，砂仁4g， 灯芯草5g ，草果10g， 麦芽15g ，紫菀20g， 天麻15g，7剂。

至此患者未再来诊，直至2017年4月患者复诊，对比旧时情况，患者自觉基本无不适，复查胃镜肠镜，大致正常。

辨治分析：患者胃区疼痛，受寒加重，大便稀，大小便次数频，应为素体脾胃虚寒，胃镜所示为充血渗出型，肠镜下鲜红、紫红，局部热毒瘀积，为虚实夹杂之象，舌淡红苔白，边有齿痕、脉细滑为脾虚湿滞之征。刘师惯用丹芪六君子汤，用甘平党参以补益脾胃气血，白术用焦助脾土，又寓七味白术散以助补虚化湿，檀香行气温中止痛，隔山消养阴补虚，健脾消食，白头翁、红藤、蒲公英、白英可清热解毒凉血，去肠中湿热之邪。

二诊腹坠胀、腹泻，大便稀，小便频仍有脾气亏虚湿邪停留证，以茯神健脾利水安神，今用土炒，更增补脾之力，改前方之白头翁、蒲公英，添升麻、鸡血藤养血活血，升阳通络止痛，消腹中坠胀、止腹中泄泻，炮姜温中暖胃，腹中疼痛消减。患者热毒之证渐轻，减清热解毒之品，而脾胃之气仍虚，在益气补虚的基础上，重在升阳固摄。

三诊大便仍稀，日2次，腹中响痛，肠中湿邪仍甚，气坠好转，为阳气回复之象，脾气渐充，大便不解，或一日2次，腑气通降无则，胃肠胀痛而多梦，为脾阳未复，胃不和则卧不安，舌脉为肠中湿热稍滞而向愈之象。前方用西党意在补益脾胃之气力强，而改为沙参，意为养阴益气，葛根发表解肌、清热解毒又可治脾胃气虚泄泻，重用可解表化滞止泻，有“逆流挽舟”之意，脾气渐复而肠中症状大减，故葛根减半，入附片5g以温补元阳，阳气复水道调而小便常，又可促脾阳恢复，复有人参大补元气以助升阳止泻，隔山消、佛手理气消滞，重点在于恢复人体正常气机调控，而水湿自调。

四诊时痛止，留痞满而大便微溏，小便频，稍有乏力，大有邪去正安之势，邪微而正虚，治宜益气补虚，兼以祛邪。前方去葛根加浙贝、乌药、金樱子，肠道湿热已除，虚重于实，乃重点治疗尿频、便溏之阳气亏虚之症，更入酸枣仁等养心安神之品促进睡眠。

五诊大便已成形，1-2日一行，提示脾阳基本恢复，唯有胃气不舒之意，故能消而不能食，且有轻微疼痛。方中浙贝散热解郁，与蒲公英同用于清热，又伍乌药、檀香、牛皮冻理气之属，再入失笑散化瘀止痛，盖因前证有非萎缩性胃炎（充血渗出性）表现，众药合方为益气清热、理气止痛之剂。

六诊疼痛已止，睡眠未安，胃中紧绷，腹胀，胃气已复但未行，胃不和则卧不安，治宜理气安神为重。改为益气养阴为主，愈病后体虚之态，改党参为太子参，重用酸枣仁、龙牡安神定志，灯芯草清心火，引热从小便去，以期改善睡眠，檀香、木香、隔山消、麦芽理气消食止腹痛。

七诊以腹胀寐差为主诉， 紧绷感消失，又有晨起头昏之症，舌脉已正常。太子参改北沙参，易白术为苍术，加强燥湿健脾之力，北沙参养阴又防苍术燥性，砂仁、草果温胃燥湿，然紫菀一味实为难解，因一贯 认为紫菀有温肺，下气，消痰，止咳之用，但现代有发现紫菀有通便疗效， 患者言大便溏而1-2日一次，紫菀润燥之性，能否用之而无碍肠道功能？望刘师指教。

体会：患者长期胃肠不适，受寒后发作，虚寒体质明显，整体调理以重脾胃，调气血，安睡眠为主旨。在诊疗过程患者体现了 “胃不和则卧不安”这一经典描述，此句源于《素问·逆调论》:“人有逆气……不得卧……是阳明新逆也。阳明者，胃脉也二胃者，六腑之海，其气亦不行。阳明逆，不得从其道，故不得卧也”。患者多年胃肠不适则食滞难化、食少，进而夜寐不安，多梦，刘师在调脾胃的同时注重安神、祛湿、清热、理气等方法，根据患者情况变化调整思路，而以健脾胃为根基，贯穿始终。但刘师临床思路的调变及时机值得我们深入思考学习。诊疗过程中刘师亦注重食物宜忌的叮嘱，患者脾胃功能低下，肠胃蠕动差，生冷刺激及及难以消化之食物是为最忌，必须注意。