2006.6.21.初诊

钟秋云，女，75，头晕，耳闭（左），甚则不能低头，发作时恶心，近半月加剧，舌淡苔薄脉细。

处方：北沙参15g 白术60g 茯苓10g 炙甘草5g 法夏10g 陈皮5g 连翘10g 泽泻30g 野天麻15g 炮姜5g 西砂仁4g 鸡内金5g x7

2006.6.28.

病史同前，舌淡苔薄白，脉细。

处方：北沙参15g 白术60g 茯神12g 炙甘草5g 法半夏30g 陈皮5g 泽泻30g 建菖蒲10g 白芍25g 附片5g 地精片15g 脱力草15g 西砂仁4g 鸡内金6g x7

2017年4月19日星期三再遇患者，云11年未发作，此方有效，刘师悉告众人以论。

刘师验案分析及心得:

按:眩晕一证，历代所言病因有所不同，基本可用本虚标实概括，严用和《重订严氏济生方·眩晕门》中指出：“所谓眩晕者，眼花屋转，起则眩倒是也，由此观之，六淫外感，七情内伤，皆能导致”，第一次提出外感六淫和七情内伤致眩说。元代朱丹溪倡导痰火致眩学说，《丹溪心法·头眩》说：“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。无痰不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者。”明代张景岳在《内经》“上虚则眩”的理论基础上，对下虚致眩作了详尽论述，认为眩晕的病因病机“虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”。本例中患者老年，眩晕为患，低头则剧，伴有恶心。测其肝肾阴虚，而伴有呕吐，木虚土乘，胃气上逆，气逆日久则脾胃气虚，故阴虚风动，痰饮内阻为本病病机，治以养阴熄风，祛痰止眩。张景岳在《景岳全书·眩晕》中说：“头眩虽属上虚，然不能无涉于下。盖上虚者，阳中之阳虚也；下虚者，阴中之阳虚也。阳中之阳虚者，宜治其气，如四君子汤、……归脾汤、补中益气汤，……。阴中之阳虚者，宜补其精，如……左归饮、右归饮、四物汤之类是也。然伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根。所以凡治上虚者，犹当以兼补气血为最，如大补元煎、十全大补汤诸补阴补阳等剂，俱当酌宜用之。”患者头晕甚，低头加剧，说明气血无以上荣于头目，属于上虚之证，方中四君子汤治其气，而重用白术，加入陈、夏共为六君，益气健脾，燥湿化痰，又与半夏，天麻共成半夏白术天麻汤而治风痰眩晕，连翘、泽泻清热，连翘善治上部热毒，泽泻引热从小便去，又兼养阴，虽案中无热像描述，但以方测证是应有热象，关于连翘之用，王好古云：治耳聋浑浑焞焞，用于热邪上攻之耳闭。炮姜温胃止呕和中，砂仁温中养胃，鸡内金化食消积，上三味合用而温中止呕平逆。

二诊患者情况如前，未详细描写病情，以方测证，患者体虚仍存，处方增法夏至30g，去野天麻、炮姜，加建菖蒲、白芍、附片、地精片、脱力草，加强了降气化痰作用，温中、止眩力减，建菖蒲一味，为菖蒲中效佳者，其名常见老中医处方中，而现代常用石菖蒲，处方中出现较少。今多数药房之建菖蒲即文献中所说之九节菖蒲（毛茛科阿尔泰银莲花），但前人考据已否认此为九节菖蒲（见吴淑荣，等.实用中药材鉴别手册.），非能混用入药之品，今人却大量使用，名曰“建菖蒲”，功用为开窍逐痰，宽中祛湿，功效与老中医所理解相同，但不一定等同历代文献中所言之“九节菖蒲”，九节菖蒲乃石蒲或水菖蒲中效佳之品，应是“建菖蒲”之真品，估其量小，而无此单独分类。但此品非能用石菖蒲代替用之，较之石菖蒲，建菖蒲更擅于开窍化痰，醒脾安神。用于开窍，豁痰，祛风，宣湿，健胃，解毒。常在热病神昏，癫痫，耳鸣耳聋，胸闷腹胀，食欲不振等证中使用；外治痈疽疮癣。治热病神昏谵语，癫痫痰厥，气闭耳聋，多梦健忘，胸痞呕恶，风湿痹痛，疮疥肿毒。临床中若无此分别意识，极容易混淆用错。另重用白芍养血柔肝缓急，入附片5g以温阳固本，两者一为养阴，一为固阳，兼顾阴阳平调。地精片为刘师常用药，地精之名常为何首乌、人参或肉苁蓉之别名，刘师在他方中曾与人参同用，故非人参，而又时用人参替代使用，故测其功效似人参，具有补脾益气之功，具体药物待考。脱力草为仙鹤草之别名，因其有补虚固涩之功，可用于虚劳脱力之证，故名，其性味苦涩而平，归胃、肝、脾、肺、大肠经，通行大腹三焦，助白芍收敛养阴，与菖蒲散收相伍。与一诊处方相比，二方思路由清痰止眩转为豁痰补虚，盖因患者病机为本虚标实，其理不离丹溪所言之“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。无痰不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者。”

二诊后患者并未复诊，而11年后方反馈其效佳，说明此证非能单一祛邪，当考虑患者体质等因素，扶正与祛邪同施，而刘师常用之六君子汤在二诊中未有改动，增减守方，并灵活运用清痰止眩和豁痰补虚之法，根据患者情况变化，扶正祛邪，平调阴阳，方得病瘥。在二诊之中，辨证中的，用药切证，非经验丰富者不能调，为后辈学习研究之佳案，故试析并期有所一得。见识浅薄，尚有未明晰之处，有待进一步求证，还请刘师批评指正！