韩教授发热医案赏析
医案：
戴某，女，XX岁。
初诊日期：2016年7月5日。
主诉：寒热、咳嗽1月余。
现病史：患者午时发热，体温37-38°C，午后热退，伴有咳嗽咳痰，经湘雅医院检查排除TB，CT示支气管并感染，生化、血常规等正常，用抗感染及中药治疗后症状未改善，现仍然午时发热，午后热退，夜间烦热，但体温不高，时觉恶寒，微汗出，咳嗽痰少、粘，时头痛鸣，精神、食纳尚可，二便调。
查舌红，苔黄厚润，脉弦细。
诊断：痰热阻肺，卫表失宣
处方：参苏饮加减，用药如下：
法半夏10g， 化橘红10g， 茯苓10g， 炙甘草6g， 桔梗7g， 前胡10g， 苏叶6g， 葛根15g，知母10g， 柴胡10g， 黄芩10g， 桑叶10g，桑白皮12g，炒苦杏仁10g， 炒蔓荆子10g， 蝉蜕6g， 北沙参10g。
7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
  分析：患者低热咳嗽月余，其表现似为内伤发热，易误诊为阴虚发热咳嗽，患者烦热咳嗽，经滋阴清热、止咳化痰后症状未改善。现有恶寒、头痛，提示表症未解，所谓“有一分恶寒，便有一分表证”。结合舌脉舌红，苔黄厚润，脉弦细。辩证为痰热阻肺，卫表失宣证。故果断予参苏饮加减解表清肺。参苏饮出自宋代《太平惠民和剂局方》，具有益气解表，理气化痰的功效，主治虚人外感风寒，内有痰湿证。汪昂在《医方集解·表里之剂》曰：“此手、足太阴药也。风寒宜解表。故用苏、葛、前胡；劳伤宜补中，故用参、苓、甘草；橘、半除痰止呕，枳、桔利膈宽肠，木香行气破滞。使内外俱和，则邪散矣。”患者精神食纳尚可、二便尚调暂气虚不甚，故方中易大补元气之人参为北沙参益气养阴清肺；患者尚无明显气滞表现，故去枳壳、木香。加桑叶、蔓荆子、蝉蜕、柴胡疏散风热，知母、黄芩清解里热，桑白皮、杏仁宣降肺气。该方一为散补并行，则散不伤正，补不留邪；二是气津并调，使气行痰消，津行气畅。三是表里同治，使表解里清，热退身凉。
2016年7月12日二诊，服上方一次，当晚即无烦热、汗出，午间体温37.1°C似稍发热稍恶寒，仍有咳嗽痰少，感乏力，舌淡红，苔黄润，脉弦细。处方：党参20g， 白术12g， 茯苓12g， 炙甘草6g， 陈皮10g， 制远志6g， 款冬花10g， 炒苦杏仁10g，杜仲15g， 木蝴蝶5g， 淮山15g， 白芍12g， 附片3g， 麦冬20g， 砂仁3g， 桑白皮12g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
分析：首诊后患者症状很快缓解，但出现了乏力，且有恶寒，说明初诊虽辨证用药无误，但服药过剂，阳气虚损。故治法改为温阳益气，润肺止咳，以异功散合白芍附子甘草汤加减。异功散出自钱乙《小儿药证直诀》，主治：脾胃气虚兼气滞证，有益气健脾，行气化滞之功用，常作为补益中焦脾胃的基础方，临床运用广泛；《伤寒论》第68条：“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。”患者服药后汗出，现仍有恶寒，说明表证未解，发汗后伤了营卫之气，不能固密体表，也不能温分肉，肥腠理，就会出现恶寒。故用芍药配甘草，酸甘化阴，主步营阴；附子配甘草，辛甘化阳，主补卫阳。予制远志、款冬花、木蝴蝶、杏仁、桑白皮共凑宣肺化痰止咳之功，诸药合麦冬益气养阴润肺，益胃生津，则无发散伤阴之虞。砂仁助陈皮行气健脾；淮山、杜仲平补肝肾，其中淮山肺脾肾三脏同补，二药合用使肝肾之气得充，则机体抗邪增强。2016年7月19日三诊。昨日咳嗽加重，今日腋温37°C，前数日体温36.6°C左右，今稍有粘黄痰，舌暗红，苔中心稍厚边薄白，脉弦细。处方：明党参15g， 白术10g， 茯苓10g， 炙甘草6g， 法半夏9g， 陈皮6g， 炒苦杏仁10g， 桔梗6g， 苏叶6g， 桑叶10g， 野荞麦根20g， 薏仁20g， 杜仲15g， 木蝴蝶4g， 海蛤粉10g， 麦芽20g， 夜交藤15g， 丹参12g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
分析：患者服温阳益气、润肺止咳之剂体温进一步下降，无明显汗出，说明二诊辨证无误，其感觉稍有寒热为虚阳不潜表现。本次反复为复感外邪，故六君子汤加减，益气健脾，燥湿化痰，合薏米、麦芽固护中焦脾胃之气。继续予苏叶、桑叶解在表之邪，加杏仁、桔梗、海蛤粉、野荞麦根、木蝴蝶予宣肺止咳，清热化痰。夜交藤、丹参养心安神活血。杜仲补益肝肾。全方虽用药平和，但抓住主症，统筹兼顾，重点突出，丝丝入扣。韩教授称此为刘炳凡老师治咳心法。
2016年8月3日四诊，服上方诸症平复，已停药1周，体温36.5°C，偶有咳嗽，今日因头晕来诊，舌淡红，苔薄，脉弦细。处方：明党参15g， 白术10g， 炙甘草6g， 茯苓10g， 浙贝母10g， 化橘红10g， 炒苦杏仁10g， 天麻10g， 刺蒺藜12g，制远志6g， 当归10g， 白芍12g， 石斛15g， 葛根20g， 川芎10g，麦芽30g。14剂，每日1剂，水煎，早晚分服。 予八珍汤加减，气血双补为基础，易人参为明党参，补气利咽，润肺化痰；去熟地以防滋腻碍胃；浙贝、杏仁清肺止咳；天麻、刺蒺藜、葛根、制远志、石斛平肝止眩，滋阴熄风；化橘红、麦芽理气健脾和胃，使诸药补而不滞。再进14剂。随访3月患者无再发热。
结语：①抓住主症，关键需明确外感内伤，本案容易辩证为阴虚发热、咳嗽，辩证准确则迎刃而解；②患者阳虚表现不典型，用药过于寒凉更易伤阳，突出重点，阴阳同调，用药平和，使药到病除。