1、多囊卵巢综合征的定义及流行病学
多囊卵巢综合征（PCOS）是月经调节机制失常所产生的一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。
早在1721年意大利Antonio vallisneri就描述了PCOS的临床和解剖学特征。1935年Stein及Leventhal首次归纳了PCOS的主要症状包括闭经、肥胖、不育、多毛和双侧卵巢增大呈多囊样改变的临床特征。
20世纪70年代开始由于放射免疫超声显像技术等的发展，发现PCOS患者黄体生成素（LH）、睾酮（T）、硫酸脱氢表雄酮（DHEA-S）、雌酮（E1）水平明显升高，显示PCOS患者存在性腺轴、肾上腺等调节紊乱。1980年Burghen报道了PCOS存在胰岛素抵抗。近年来对PCOS进行了大量临床研究，发现PCOS为神经、内分泌代谢系统某一调节机制的不平衡而出现多种反馈失调和恶性循环，致使诊断和治疗复杂化。
本病在育龄妇女中发病率[1]平均约占5%个-14.2%，小于35岁的高达21.6%，大于35岁则仅为7.8%，据报道[2]约20%的育龄妇女经超声可见卵巢多囊性改变，约10%的妇女有PCOS症状。希腊和美国调查发病率分别为9%和4%[3]。无排卵的不孕患者占50%-70%[4]。本病为妇科常见病、多发病，严重影响妇女身心健康，给很多家庭带来了生殖方面的痛苦。国内外学者对本病进行了大量的研究，但发病机制尚未完全明了，治疗也存在不足之处，故该病成为妇科内分泌研究的热点、难点。
多囊卵巢综合征为当代妇科疑难病症，中医学无此病名，根据其临床表现与“月经失调”，“闭经”，“不孕症”等有相似之处。其病机与肾虚、脾虚、肝郁、痰湿、血瘀、郁热等因素相关。治疗则根据其发生的不同年龄阶段，青春期以调经为主，育龄期以助孕为要，其他标本虚实兼治。
中医病证描述多囊卵巢综合征早于西医500年。元、朱丹溪《丹溪心法》指出：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰。”
明代，万全《万氏妇人科》载：惟彼肥硕者，膏脂充满元室之户不开；挟痰者，痰延壅滞，血海之波不流，故有过期而经始行，或数月经一行，及为浊，为带，为闭，为无子之病。”
清代、傅山《女科仙方、卷二》：“且肥胖之妇，内肉必满，遮子宫，不能受精。”
2、西医对多囊卵巢的认识及治疗的研究状况
2.1病因病理研究状况
目前PCOS的病因尚不很清楚，有关学者将其病因归纳为两种学说：一是遗传理论，PCOS具有常规染色体显性和X连锁显性等不同的遗传方式，高雄激素血症和高胰岛素血症可能是PCOS家族成员同样患病的遗传特征。据报道，母亲患PCOS对女儿PCOS发病具有明显影响。育龄期发病率占5%-21%存在家族群聚遗传[5]。二是非遗传理论，研究认为，胰岛素受体后缺陷在PCOS发病机制中占突出位置，根据其主要分泌特征（雄激素过多、雌酮过多、胰岛素过多、促性腺激素比率失调、高催乳血症等），其发病机制可涉及：①PCOS青春期发育亢进；②下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能异常；分泌过量的LH，刺激卵巢间质卵泡膜细胞产生过量的雄激素，卵巢内高雄激素抑制卵泡成熟，不能形成优势卵泡，导致卵巢形成多囊样改变，数个小卵泡，不排卵。③高胰岛素和胰岛素抵抗；Pcos病因可能与胰岛素抵抗有关。月50%pcos患者不同程度存在胰岛素抵抗及代偿性高胰岛素血症。抑制肝脏性激素结合球蛋白合成，使游高睾酮增加。④肾上腺内分泌异常；50%pcos患者存在脱氢表雄酮及脱氢表雄酮升高，肾上腺皮质网状带P450＜17a酶活性增加，功能亢进脱氢表雄酮硫盐升高，提示增多雄激素来源与肾上腺。⑤遗传因素作用；⑥廋素抵抗。此外，肾素-血管紧张素系统异常在PCOS发病病理过程中有一定影响。
PCOS病理主要表现在卵巢及子宫内膜变化，双侧卵巢较正常增大约2-5倍，包膜增厚，包膜下隐约可见“珍珠状”或蜂窝状囊性卵泡。卵泡大小不等≥10个，直径多＜1cm的囊性卵泡。囊性卵泡由几层颗粒细胞或卵泡膜细胞覆盖，卵巢间质呈黄素化，但无排卵及黄体形成。子宫内膜也因雌激素水平不同而异。卵泡发育不良时，内膜呈增生期改变，当卵泡持续分泌少量或较大量雌激素时可刺激内膜使其增生过长，更主要由于长期持续不排卵，仅有单一雌激素作用，因此PCOS是子宫内膜癌的好发因素之一。
2.2治疗研究状况
2.2.1促排卵治疗：如克罗米酚（CC），长期以来都是PCOS促排卵的一线药物，但使用CC排卵率高、受孕率低，二甲双胍用后可增加PCOS对克罗米酚的敏感性[6]。糖皮质激素（如地塞米松）对于CC促排卵效果不佳、雄激素增高患者效果明显。
2.2.1促性腺激素（Gn）：种类有：尿液提取物—人绝经期促性腺激素（HMG），高纯度FSH（HP-FSH），适应于氯米酚无排卵不育者，已排除其他不育原因，FSH一直被认为在诱导排卵中起关键性作用，无论无排卵性不孕还是排卵但低生育妇女显示较高的排卵能力。推荐用法：低剂量少量递增的FSH方案和逐渐减少方案。HMG含FSH和LH，易导致多个卵泡发育和增加卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生风险，因此临床单用FSH促进卵泡发育更符合生理情况。
2.2.3抗雄激素治疗：PCOS患者雄激素过高往往不是单一来源，应采用综合性抗雄激素治疗：可选用醋酸环丙孕酮、螺内酯、复方口服避孕药等。
2.2.4改善胰岛素抵抗治疗：二甲双胍作为胰岛素增敏剂，可使胰岛素和雄激素浓度恢复正常，改善月经状况，恢复排卵，增加不孕患者受孕率。噻唑烷二酮类药物是胰岛素增敏剂，可增加组织对胰岛素的敏感性，并对胰岛素抵抗有治疗作用，并诱发排卵，已成为治疗新方法。
2.2.5手术治疗：卵巢楔切术、腹腔镜卵巢治疗、卵巢活检、电灼、激光等。
3、中医对多囊卵巢的认识及治疗状况
3.1病因病机的认识
中医对本病病因病机认识，目前各家并不完全一致，马素侠等认为病本在肾，肾气不足，精血不充，阴阳失调，兼见肝火脾湿，瘀血内阻，导致性腺功能失调，李丽芸等提出多囊卵巢中医病机，肾虚为本，血瘀痰阻为标，属虚实夹杂之证。卢清艺等认为，本病病机当属脾肾虚损，湿聚成痰所致诸症。侯王景文等从中医理论“肾主生殖”、“女子七岁肾气盛……，二七天癸至……”出发，认为本病与肾气密切相关，与七情亦有关。
肾为先天之本，元气之根，其藏精，主生殖，开窍于二阴。为冲任之本，系胞，肾在调节生殖轴功能中起关键性作用，卵子是生殖之精，故卵子的发育成熟与肾精充盛密切相关。肾精充盈是排卵和月经正常的前提。肾阴为卵子成熟提供物质基础，肾阳为卵子排出提供动力，两者缺一不可。因此本病的主要病机为肾虚，导致脏腑功能失调、气血失调、痰湿阻滞、气滞血瘀、肝经郁热诸方面病理变化，使冲任二脉受损，胞脉不畅，排卵障碍，血海蓄溢失常。
3.1.1先天在肾
肾精在PCOS发病中起主要作用，祖国医学认为“肾藏精，主生殖”，肾藏精具有促进机体生长发育及生殖功能的作用，故为先天之本。因此PCOS发病的先天因素归之于肾，先天禀赋不足，冲任亏虚，血液不能按时满溢，导致月经后期、量少、闭经、胞脉失于温煦不能摄精成孕致不孕，最终致PCOS发生。
现代医学研究认为肾精与基因相关，认为PCOS与家族遗传有一定基础。张晓文等研究认为肾与基因对于遗传和生殖作用具有同等重性，且两者具有很多共同之处及内在联系。这与20世纪90年代英国Barker教授提出的“成人疾病胎儿起源”假说不谋而合，当母体雄激素过高，胎儿下丘脑受到干扰导胎儿成年后下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常，从而发生PCOS。
3.1.2后天在脾
本病之根在肾虚，肾虚导致脏腑功能失调，气血不和，脾虚痰湿内阻。中医认为脾为水谷化生之源，濡养五脏六腑，并为人体正常生理活动提供物质基础，因此称为后天之本。脾在PCOS中致病主要是运化失司、水液聚湿成痰，影响冲任所致。若素体肥胖或恣食肥甘厚味，或饮食不节损伤脾胃，脾虚痰湿内生或肾阴不足气化失司，脾阳失于温煦。水湿代谢失常，湿聚成痰，痰湿下注，壅塞冲任，气血运行受阻，血海不能按时满溢，闭塞胞宫而致不孕，痰湿凝聚体内蕴结而致多毛体胖，最终发生PCOS。
3.1.3情志在肝
祖国医学认为情志是一项主要的致病因素，而情志致病是通过其对脏腑功能影响来实现的。女性生理病理与肾、肝脾三脏密切相关，而肝在志为怒，脾在志为思。《济生方·求子》中曰：“子应养血抑气，以减喜怒，阴阳平和，则妇人乐有子矣”。
在PCOS病机中，恐伤肾，过度惊恐可导致肾失封藏，肾精不固，精血不足，胞宫失养，不能成孕。忧思伤脾，脾失健运，气血运化不足，无以营养四肢百骸、冲任胞宫，亦影响受孕。“忧则气结，思则气郁” 痰湿流注下焦，滞于冲任，瘀阻胞络，不能摄精成孕。
随着现代医学研究向“生物-社会-心理”模式转化，社会心理因素在PCOS不孕症中的作用日益受到重视。现代女性白领阶层工作压力大，不孕与社会心理因素有不容忽视的联系。《济阴纲目》中记载：禅妄多郁、情志不畅、经多不调，故难成孕，即论述这一点。
3.1.4体质之因
中医的体质是指人体生命过程中，先天禀赋和后天获得的基础上所形成形体结构、生理功能、心理状态方面综合相对稳定的固有体质。元代朱丹溪提出“肥人多痰，瘦人多火”。王琦教授将中医体质分为痰湿质、气郁质、血瘀质，其中痰湿质多见。现代医学研究显示代谢综合征与痰湿体质密切相关。PCOS患者具有糖脂代谢异常，具有痰湿质的人往往表现为形体肥胖，腹部肥满、松软，面部皮肤油脂、痤疮等。
3.2 中医治疗状况
3.2.1辨证论治
目前有关PCOS证型研究较多各家根据临床表现进行辨证分型。主要有：①肾虚血瘀型：治以补肾活血，选用补肾活血化瘀方、归肾丸合桃红四物汤加减；②肾虚痰阻型：治以补肾化痰利湿，选用苍附导痰汤、补肾化痰汤加减；③肝肾阴虚型：治以滋肾养阴，选用六味地黄汤和百合固金汤加减；④脾肾阳虚型：治以健脾温阳，选用六君子汤合肾气丸加减；⑤肝经郁热型：治以疏肝解郁化热，选用丹栀逍遥散加减、柴胡疏肝散加减。还有人选用补肾法，补肾活血法、补肾化痰去瘀法。
尤昭玲教授将本病分为四型：①肾虚型：治以补肾填精，调补冲任，方以右归丸加减；②痰湿阻滞型：治以燥湿祛痰，理气引滞，苍附导痰汤和佛手散加减；③肝经郁热型：治以疏肝解郁，清热泻火，以丹栀逍遥散加减；④气滞血瘀型：治以行气导滞，活血化瘀，以膈下逐瘀汤加减。
3.2.2各家论述
尤昭玲[8]教授认为肾虚血瘀是PCOS的病机，肾-天癸-冲任-胞宫功能失调是发病的主要环节，故治疗采用补肾活血为主佐以利湿疏肝。张鲜桃[9]将此病分为四型：脾肾阳虚、肝肾阴虚、气滞血瘀、脾虚痰湿。李光荣[10]教授认为肾虚是PCOS致病之本，肝郁脾虚痰湿是PCOS的重要病机，治疗上注重肝脾肾同治。
3.2.3中药人工周期
中药人工周期是吸取中医辨证论治的精华结合卵巢变化，按周期用药。以补肾-活血化瘀-补肾-活血调经，为中药人工周期的方法公式。根据中药人工周期经行后补肾气、养冲任为主，促进卵泡发育；排卵前期或排卵期以活血化瘀为主，使成熟卵子突破卵巢表面；排卵后期（黄体生成期）以调养肝肾，使黄体功能健全，分泌黄体素；月经前期（黄体退化期）以活血调经为主，使内膜脱落形成月经。刘瑞芬以补、调、通三步疗法为主治疗PCOS，收到很好疗效。许氏应用中药人工周期疗法治疗，PCOS能调节下丘脑-椎体-卵巢轴的功能，促进卵泡生长，发育，成熟和卵子排出，恢复月经周期。
3.2.4针灸治疗
中医经络学说认为：月事不调、断续、无子的病因与肝脾肾三脏及冲任督诸脉密切相关。针灸作为中医药疗法重要组成部分，对于PCOS的治疗也有良好的效果。马仁海[11]以关元、中极、子宫、大赫、三阴交为主穴，脾气虚者配脾腧、肾腧、足三里、太白、公孙，用补法加针灸、电针，肝郁气滞者配肝腧、厥阴腧、期门，用平补平泻加电针，妊娠率可达81.25%。
3.2.5中西结合治疗
有学者提出多囊卵巢目前治疗方法众多，但没有任何单一用药（或专用中药和西药）可以改善其所有的临床症状，中西药联合治疗是临床研究方向。中医治疗本病补肾活血，化痰研究显示调整生殖功能和内分泌代谢有一定优势。中西结合治疗可以缩短治疗时间，又可以减少西医副作用，克罗米芬，达因-35，二甲双胍治疗本病都是可肯定疗效的。
目前中西结合正在兴起并逐渐显示了独特的优势及良好发展前景。中西结合能发挥各自所长，降低各自不足，既有助于改善患者整体内环境，包括子宫内膜容受性，提高受孕率，又有助于降低西药用后的月经失调、稀发排卵、多毛及痤疮复发。
中药联合达因-35能够提高促排卵效果；中药联合克罗米酚有抗雌激素作用，能诱导垂体促性腺激素增高，而促PCOS排卵；中药联合二甲双胍，使女性生殖环境更加和谐，更有利受孕。
4、个人体会
4.1对PCOS的病因病机的认识
本人在多年的临床实践中，认为PCOS的发生与肾、肝、脾密切相关，尤其是肾。肾虚是PCOS的主要病机，肝郁血瘀、脾虚痰湿是PCOS的重要病机。
4.1.1“肾主生殖”，《素问上古天真论》曰：“女子七岁肾气盛，齿更发长，二七天癸至，任脉通，太冲脉盛。月事以时下，故有子……”月经的产生必须在肾气盛，天癸至，任通冲盛，月经而至。肾气、天癸、任脉、冲脉关系最为密切，故肾虚是PCOS的主要病机。
4.1.2现代女性工作节奏快，学习压力大，常因精神紧张和情绪焦虑抑郁、激动，强烈的情志变化，干扰了“肾-天癸-冲任-胞宫（下丘脑-垂体-卵巢轴）”轴的功能。正如《内经》所云：二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。肝郁伤脾，化缘日少，心脾血虚，血海无余，故经闭不行，还因情志不畅、肝失疏泄、气机抑郁、郁久成瘀，瘀血不下。故肝郁气滞血瘀为本病的重要病机。
4.1.3脾虚痰湿亦为PCOS的重要发病因素。脾主运化为水谷之海，濡养五脏六腑，多囊卵巢致病主要由于脾虚运化失司，水液聚湿成痰，影响冲任，而致体胖多毛，发生PCOS。
4.2治疗
4.2.1治疗：首先要明确诊断，①月经稀发、闭经或频发②不孕③多毛④痤疮⑤肥胖⑥黑棘皮征，色素沉着，呈对称性，基础体温单相。B超双侧卵巢有10个以上直径为2～9mm，内分泌测定血清Fsh值低而LH增高，LH/FSH＞2～3，睾酮升高。
临床上本人常归纳为三型：肾虚型：以补肾填精，调补冲任及肾中阴阳为法，方拟左右归丸加减（熟地黄15g 牡丹皮15g 淮山药15g 山茱萸15g 紫河车10g 紫石英20g 菟丝子10g 巴戟天10g 仙茅10g 仙灵脾10g 女贞子15g 旱莲草15g）；肝郁血瘀型：以疏肝解郁、活血化瘀为法，方拟柴胡疏肝散合少府逐瘀汤加减（柴胡10g 白芍15g 当归12g 川芎10g 香附10g 郁金10g 枳壳10g 丹皮10g 栀仁10g 丹参15g 桃仁10g 红花10g 全虫3g）；脾虚痰湿型：以健脾燥湿化痰、理气行滞为法，方拟补中益气汤合苍术导痰汤加减（黄芪15g 明党15g 白术15g 茯苓15g 淮山15g 苍术15g 香附10g 法夏10g 陈皮10g 竹茹15g 南星10g 车前仁15g 泽泻10g 当归12g 丹参15g），其中补中益气汤提脾气而上升，利小便而下行，苍附导痰汤燥湿化痰。
4.2.2根据不同素体、不同症型，按人工周期取补、通、调三步疗法。肾虚型：月经后期以滋肾补肾为主，促卵泡发育，经间期以补肾活血为主，促卵泡排出，经前期以补肾温肾、活血调经为主，以利经血排出。肝郁血瘀型：经后期以疏肝清热、滋养肝阴为主，经间期以疏肝理气、开郁活血为主经前期以疏肝活血化瘀为主，以引血下行。脾虚痰湿型：经后以健补脾气为主，促进脾主运化的功能，经间期以健脾渗湿为主，促进卵泡排出，经前期以健脾利湿化痰、活血通经为主。
4.2.3中西结合治疗。本病因病因病机复杂，单纯中药或西药疗效不佳，采用中西医结合治疗，有“取二者之所长，补二者之不足”之效，从而达到中西医互补的治疗效果，尤其对有生育要求的妇女，采用西药诱导排卵、中药补肾调经活血健脾渗湿，能明显提高受孕率。
4.2.4中医辨证治疗PCOS。其治疗理念在于注重整体观念、辨证论治，根据病因病机的变化，结合患者病症的病理变化，在改善相关症状的同时，逐渐恢复性腺功能，对暂无生育要求者，以改善机体内环境，重建正常月经周期为主。可采用中医药按人工周期三步疗法调理，但治疗时间较长。
4.2.5注意心理治疗
多囊卵巢综合征患者是一组特殊人群，由于自青春期即发生月经不规则，闭经、多毛、痤疮和肥胖的病理变化，继发不孕花费较多费用，长期不合理治疗，心理承受巨大的压力，产生焦虑抑郁，甚至精神失常，（举例因6次试管失败）心理调理由为重要，要注重方式、方法，开导病人调整心理状态。
4.2.6注重预防与护理
①从儿童期和青少年开始预防肥胖，应调节控制饮食，防止热量过剩，进行一定的体育锻炼，（举例患者较强的体育运动减肥，体重减肥20多公斤，血色素下降至67g）注意饮食搭配和营养的供给，预防糖尿病、高脂血症。
②促排卵药不能过度、过频以诱发疗程癌的可能性。
③长期无排卵，因坚持口服服用避孕药，或周期使用孕酮撤退性出血预防子宫内膜增生过度，预防子宫内膜癌的发生
④多囊卵巢综合征远期对健康产生不良影响，建议长期追访。
5、病案举例
1.陈某某，女，26岁， 职员。
初诊：2011年3月20日。
主诉：月经量少、延后3年，结婚2年未孕。
现病史：患者12岁月经初潮，初潮后月经规律，5-7/30，量中等，色暗红，无血块，无痛经。3年前无明显诱因出现月经量少、周期延后，2-3/40-90，量少，每天使用1-2片卫生巾，或用护垫即可。色黑，无血块，痛经。患者要求诊治，在当地医院查B超示：双侧卵巢囊性增大，可见15个以上大小不等的卵泡，最大直径6mm。基础体温呈单相。内分泌全套：T：343 pmol/L，FSH：2.5 IU/L，LH：24 IU/L，E：136 pmol/L。
诊断：多囊卵巢综合征。
刻诊：LMP2011年1月13日，2天干净，量少，色黑。形体肥胖（身高158cm，体重76kg），面部痤疮、肥胖、多毛。口干、头晕、疲劳无力，白带粘稠、大便溏，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。查：尿HCG阴性，B超：内膜7mm，子宫及双附件未见异常声像。证型：脾虚痰阻。方药：苍附导痰汤合补中益气汤加减（明党15克、白术15克、淮山15克、茯苓15克、泽泻15克、车钱子15克、丹参15克、苍术15克、香附10克、法夏10克、陈皮10克、竹茹10克、胆南星10克，7剂，水煎服，日1剂，分2次服）。
二诊：（4月1日）月经未来潮，头晕好转，面部痤疮减少，小腹隐痛、双乳胀感，苔薄白，脉滑。方药：苍附导痰汤和桃红四物汤加减，7剂。
三诊：（4月15日）月经来潮第3天，经量稍有增多，无小腹痛、乳胀，苔薄白，脉滑。按中药人工周期调理：经后以健脾补气促卵泡发育为主，经间期以健脾渗湿促卵泡成熟为主，经前期以健脾利湿化痰、促卵泡排出活血调经为主。并嘱患者加强体育锻炼，控制体重，继续服药3月，月经基本按时来潮，周期35-37天，基础体温测定见双向趋势。
四诊：（8月14日）停经70天，查尿HCG阳性，血HCG：8645mIU/mL，P：36.86ng/ml，E：426pg/ml，B超提示宫内早孕，可见心管搏动。
按语：本案确诊为多囊卵巢综合征，根据其症状、舌脉，证属脾虚痰湿，治以健脾利湿化痰，活血调经。患者脾虚失运，水液代谢异常，水湿内停，聚积成痰。痰湿互结，阻塞胞宫，不能经行受孕。方中明党、白术、淮山健脾益气，茯苓、泽泻、车前子健脾利水渗湿，杜绝生痰之源，丹参入任脉，苍术、香附开郁利湿，法夏、陈皮、竹茹、南星化痰祛湿，桃仁、红花活血化瘀调经。本病案按周期进行调治得当，促进患者排卵功能恢复，进而成功受孕。
2. 梁某，女，19岁，学生。
患者13岁月经初潮，初潮后月经推后，常5-6/45-60天，量少。16岁进入高中后，由于学习压力大，月经发展到3-5月不行，间断用黄体酮治疗，服用黄体酮后，有撤退性出血，停药后月经闭经。
B超：双侧卵巢偏大，多囊样改变，激素测定：Fsh5.3 LH16；T45 西医诊断为多囊卵巢综合征，刻下月经3月未行。疲乏无力，形体肥胖，懒动，腰酸，舌微红，苔白，脉弦细，B超检查内膜4mm，子宫偏小，尿HCG（-）。
治以滋肾养阴，益肝肾，助天癸，补气血，调冲任，以熟地15g,丹皮10g，山茱萸15g，白芍15g，党参15g，黄芪15g,巴戟天15g,仙灵皮15g,茺蔚子15g，紫河车10g,桑椹15g，当归15g服药14付，并嘱测基础体温。
两周后复诊基础体温上升，感觉乳胀，精神好转，上方加川芎10g，郁金10g，以增其鼓动能力，嘱服七剂。加减，
当归12g，川芎10g，赤芍10g，丹参15g，益母草30g，莪术10g，牛膝10g，茺蔚子10g，小茴香5g，肉桂3g，香附10g，九香虫5g。服药七剂，月经来潮。
经后再按首诊方，按周期调治，补肝肾，益气血，按上述治疗调治，月经能自然来潮，但周期仍有推后，40天一行，调整半年，B超复查：子宫附件正常，未提示多囊，月经按时来潮，并以治愈。
3.盛xx，女，27岁，就诊号246613，初诊2012年10月9日
主诉：月经推后伴月经量少、未孕1年余。
病史：患者诉既往月经规则5-7/30-32天，近1年来月经逐渐减少并推后，即3-4天/1-3月，用护垫即可，LMP10月1日，近1年来为避孕未孕，孕1产1，顺产3年，白带不多，无痛经，平时觉疲乏，舌淡红，苔薄白，脉弦细。
妇查（-），B超示：双侧卵巢声像所示切面大于10个直径2-9㎜大小卵泡。性激素示：E2、P均低。LH15.1mIU/ml
FSH4.54mIU/ml。中药以补肾益精，养血调经为法，方以归肾丸加减如下：
熟地15g 丹皮10g 淮山15g 白芍15g 枸杞15g
菟丝子10g 女贞子15g 旱莲草10g （蒸）阿胶10g
紫河车10g 山茱萸10g 当归10g 桑椹子10g 补骨脂10g 黄芪20g 党参15g
二诊：10月22日，服药后自觉精神状态好转，无不适，此值月经前期，舌淡红，苔薄白，脉弦细。
中药以活血化瘀调经为法，方以桃红四物汤加减如下：
当归15g 赤芍10g 川芎10g 益母草30g 泽兰10g
川牛膝10g 红花10g 丹参15g 桃仁10g 凌霄花10g 三棱10g 莪术10g
三诊：11月17日，LMP11月9日，月经量较前增多，服药后无不适，舌淡红，苔薄白，脉细滑。按上述中药周期服法继续服1月。
四诊：2013年2月10日，LMP12月10日，现停经2月，阴道少量流血1天，色淡红，伴腰酸，无腹痛。舌淡红，苔薄白，脉滑细。B超示宫内早孕8周，活胚。查血HCG20514mIU/mL,孕酮18ng/mL.均正常，嘱绝对卧床休息，
中药以补肾安胎，方以寿胎丸加减如下：
菟丝子15g 桑寄生15g 续断15g 阿胶10g 杜仲15g 党参10g 白术10g 白芍10g
续断10g 淮山15g 仙鹤草15g 荆芥炭10g
五诊：2013年9月23日，产后70天，阴道流血1天，无不适。患者于今年5月14日早产一男婴，现小孩体健，产后恶露半月干净就诊。
B超示子宫内膜7毫米。考虑目前阴道流血仍属悪露未尽。
按：患者秉赋虚弱，肾气不足，冲任亏损，气血失调是不孕症的内因，肾精示卵子发育成熟所需的基本物质，肾气示排卵的内在动力，肾所藏之精为生殖之本，肾气充盛，血海盈亏有期，胞宫肥腴有时，月事按时而下具备孕育生子的条件，月经正常与否，直接影响着孕育的功能，经调才能有子。该患者月经量少、推后，故1年未孕，就诊时正值月经净后，经后血海空虚，冲任气血不足，宜育肾滋阴为主。此期应予滋肾调经，以改善子宫内膜环境，促进内膜生长及卵泡发育成熟。三诊时有漏胎之症，患者本有肾气不足，复加调养失当再伤脾胃，脾为后天之本，气血生化之源，肾为先天之根，为生长生殖之根本，重于补脾益肾，肾固脾健则无漏胎之虞。
4.曾某某，女，31岁建设银行职员。
主诉：未避孕未孕5年。停经3月。
患者诉19岁孕1人流1，26岁结婚，一直未避孕未孕。2013年5月行HSG，示输卵管通畅，一直在外院就诊。平时月经5/(40-60)天，量中，色暗红，有血块。周期逐渐延长达（4-5）/(60-90)天，量不多。LMP，2013年6月16日，现已停经3月，舌暗红，苔薄白，脉弦细。既往体健，由于久不受孕，情志不畅，加之工作生活压力大。检查：心肺（-),腹软，无压痛及反跳痛。妇科检查：外阴（－），阴道畅，内有少量分泌物，宫颈光滑，宫体前位，大小质正常，双附件（－）。激素水平测定：LH:4.1IU/L FSH:15.8IU/L T:43 E:52IU/L增高。B超示内膜4mm。双侧卵巢12个小于10mm小卵泡，诊断为多囊卵巢综合征，继发不孕。治以滋养肝肾，养血调经，以归肾丸加减，
熟地15g 丹皮15g 山药15g 枸杞15g 白芍15g
桑椹10g 紫河车6g 阿胶10g 菟丝子10g 当归12g
女贞子15g 旱莲草10g 补骨脂10g 郁金10g
服上方14剂，每日一剂，水煎，分两次服。
西药人工周期即：补佳乐 1片×21片 每日一片 连服21天，月经第14天开始服用黄体酮，一次两片，一日两次，服七天。
二诊；服上方后，精神好转，饮食增进，月经尚未来潮，按中西药人工周期调治，舌红，苔薄，脉弦。考虑月经前期，中药以活血化瘀调经，方以桃红四物汤加减如下：
当归10g 赤芍10g 川芎10g 桃红10g 红花10g
三棱10g 莪术10g 丹参15g 益母草30g 肉桂5g
茺蔚子10g 巴戟天10g 路路通10g 仙灵脾 12g 凌霄花15g
服7剂，每日一剂，分两次服。
三诊；停药后五天，月经来潮，色正常，无不适。舌淡红，苔薄白，脉细。按上述治疗三个月经周期，月经按月来潮。
四诊，患者已3月月经按月来潮，经量中等，无不适。舌淡红，苔薄白，脉细。中药继续以滋肾养阴调经助孕，方如下：熟地15g 丹皮15 g山药15g 枸杞15g 白芍15g 桑椹10g 紫河车6g 阿胶10g 女贞子15g 旱莲草10g 菟丝子10g 当归12g 补骨脂10g 郁金10g 覆盆子12g 仙灵脾12g
服上方14剂，每日一剂，分两次服。月经第五个月经周期开始服用克罗米芬，月经第5天开始服每日1片，连服5天。月经第12天注射HCG 2000u ， 隔日一次，注射3次，B超监测排卵。可见优势卵。
五诊，无其他不适。舌淡红，苔薄白，脉细。未见受孕。
继续中药以滋肾养阴调经助孕，方如下：
熟地15g 丹皮15g 山药15g 枸杞15g 白芍15g
桑椹10g 紫河车6g 阿胶10g 女贞子15g 旱莲草10g 菟丝子10g 当归12g 补骨脂10g 郁金10g
服上方14付，每日一剂，分两次服。HCG 4000u，肌注、
隔日1次，用6次。乌鸡白风胶囊 2盒，B超监测排卵。
六诊；停经33天，自测尿HCG（＋），无不适，舌淡红，苔薄白，脉细滑。查血HCG 3440.50mIU/mL,E867pg/mL,P大于40ng/mL.嘱注意休息，禁房事，清淡饮食。20天复查，无不适，停经54天，恶心欲呕，无腹痛及阴道流血。舌淡红，苔薄白，脉滑。B超：子宫63×58×57mm,宫内见：31×17×27mm,孕囊：头臂长18.1mm,心率159次/分 宫内8W±,胚胎存活。血HCG 156994mIU/mL, 孕酮22.65ng/m
按语；薛立斋云：“妇人不孕，亦有六淫七情之邪伤冲任，或宿疾淹留传遗脏腑；或子宫虚冷，或气旺血衰，或血中伏热，又有脾胃虚损，不能荣养冲任。”若先天肾气不足，经血亏损，胞宫失养，不能受精成孕；或肾阳不足，胞宫失于温煦，而致胞寒不孕；或阴亏火旺，冲任伏热，而致宫热不孕。若体质肥胖，痰湿内生，气机不利，冲任失调，可致痰湿不孕；若情志不舒，肝气郁结，疏泄失常，冲任不能相滋可致肝郁不孕。
该患者5年不孕，月经周期为（4-5）/(60-90)天，量不多，加之工作压力大，平素情志不畅，情志不舒，肝气郁结，疏泄失常，冲任不能相滋可致肝郁不孕。该患者以调经为先，由为重要。古人常把调经与种子并提。按照经后以育肾养肝，经间期以育肾通络培元，经前期以活血化瘀温肾调经。加之患者工作压力大，平素情志不畅，故调经同时不忘疏肝解郁。《妇科切要》说：“妇人无子皆由经水不调。”《女科正宗》说：“广嗣全在男精壮而女精调。”通过半年的中西药调理，患者月经周期转为正常。妇女以肝为重，肝郁可致不孕，不孕可致肝郁，调经种子妙在疏肝。并依据B超监测排卵，性生活指导而成功受孕。
PCOS的病因病机复杂，临床表现为多态性，中医治疗本病具有一定的疗效，中西结合治疗逐渐显示了独特的优势及良好发展前景，但仍存在着很多未能解决的问题，还待同道们一起进一步研究解决。
