徐某,女,38岁,2015年4月12日。
主诉:右甲状腺肿块切除术后8月。
病史:2014年8月体检发现甲状腺右侧叶触及肿块,于当地医院完善检查后手术切除,术后病检:(右侧)甲状腺乳头状癌,出院后定期复查,口服左旋甲状腺片。
症见:乏力,易疲劳,双侧腹股沟湿疹瘙痒,寐欠安,双目干涩,前颈部偶有不适,纳可,小便不爽,大便调,口干,舌暗红,苔薄润,脉弦细。
西医诊断:甲状腺乳头状癌术后。
中医诊断:石瘿肝郁脾虚证。
治法:益气健脾,疏肝解郁,清热解毒。
处方:四君子汤加减,具体拟方如下:党参10g,白术10g,茯苓10g,黄芪15g,灵芝15g,半枝莲30g,蛇舌草30g,枳壳10g,百合20g,夜交藤20g,夏枯草10g,郁金10g,土贝母6g,法半夏10g,葛根30g,车前草15g,甘草5g。
2015年5月24日二诊:服用上方后,患者小便不爽、口干、睡眠情况较前明显改善,仍有畏寒、乏力、湿疹,舌淡,苔薄黄,脉弦细。治疗在原方基础上去夜交藤、夏枯草、土贝母、葛根、车前草,加紫草6g、苦参10g、蝉蜕8g、薏苡仁20g、黄芩10g。配合院内制剂参黄洗剂祛湿止痒。
2015年7月5日三诊:患者乏力、畏寒、湿疹症状明显改善,食纳较差,治疗在上方基础上加山楂10g、麦芽15g。
2016年8月23日四诊:患者仍有小便不爽、口干,睡眠进一步改善,无明显畏寒,偶有乏力,未见湿疹,舌淡,苔薄黄,脉弦细。上方加黄芪30g、重用车前草30g。
2017年9月19日五诊:患者已无小便不爽、口干,乏力减轻,食纳可,夜寐一般,无明显畏寒,未见湿疹,舌淡,苔薄黄,脉弦细。继续守原方治疗。
2018年10月11日六诊:患者精神可,偶感口干,无口苦,食纳可,二便调,夜寐可。续上方继续治疗。
此后患者一直坚持蒋益兰教授门诊复诊,现患者仍坚持服用中药至今已发病6年,身体健康,工作正常。
按语:患者中年女性,平素情志抑郁,肝气郁结,横逆犯脾,脾失健运不荣于四末则四肢乏力;脾失健运,津液失于输布则口干;肝气郁结,郁久化热,因此肝经循行所过之处双侧腹股沟湿疹瘙痒,双目干涩,小便不爽;肝气郁久成瘀,表现为舌暗红,脉弦。因此治以益气健脾,疏肝解郁,清热解毒,选方四君子汤加减,方中党参、白术、茯苓、甘草为四君子汤扶正固本,辅以黄芪、灵芝补气健脾;夏枯草、郁金归肝经,疏肝行气解郁,且夏枯草有明目之功效;土贝母、法半夏化痰散结;半枝莲、蛇舌草清热解毒抗癌;百合、夜交藤清心安神;葛根透疹、生津止渴;车前草利尿通淋;甘草调和诸药。患者二诊时诸症减轻,唯湿疹瘙痒未解,治疗予原方去夜交藤、夏枯草、土贝母、葛根、车前草,加紫草、苦参、蝉蜕渗湿透疹止痒。三诊时患者湿疹情况完全缓解,食纳较差,原方去紫草、苦参、蝉蜕加山楂、麦芽健胃消食。后患者长期门诊随访,身体状态尚可,未诉明显不适。