蔡某某，男，49岁，2018年11月15日初诊。

主诉：左肺占位化疗后1周。

病史：2018年3月无明显诱因出现咳嗽咳痰，未重视，2018年9月咳嗽加重，痰多，咳痰清稀，伴痰中带血，至当地医院就诊，胸部CT示：1.左肺门占位病变（5.3*4cm），中央型肺癌？2.左下肺后基底段感染3.双侧胸腔积液4.右肾上腺新结节灶（2.3*1.6cm）。行支纤镜活检示：左下叶背段新生物浸润Ca，病理示：小细胞肺癌。免疫组化：syn弱阳性 、CD56+、CgA+、Ki-67 40%+、CK7+、TTF-1+。确诊后当地医院拟予患者行4～6周期EP方案化疗。于2018年10月15-18日，11月5～8日行两周期EP方案化疗。

症见：精神一般，咳嗽，痰多，咳痰清稀，偶感左胸部胀痛，无痰中带血，无胸闷、气促，畏寒，无口苦，纳食欠佳，厌食油腻，寐可，小便可，大便溏。舌淡红，苔白滑腻，脉弦滑。

西医诊断：小细胞肺癌并肾上腺转移，IV期。

中医诊断：肺癌病脾肾两虚，寒饮内停证。

治法：健脾补肾，温肺化饮。

处方：脾肾方合苓甘五味姜辛加减，具体拟方如下：人参10g，黄芪20g，白术10g，茯苓15g，法半夏9g，枸杞10g，菟丝子10g，肉桂5g，淫羊藿10g，灵芝10g，枳壳8g，竹茹10g，炒山楂12g，麦芽15g，甘草6g，干姜12g，细辛5g，五味子5g，百部15g，紫菀15g。15剂，水煎服，每日1剂，分两次温服。

二诊：2019年1月24日。服用上方后，偶咳嗽，痰量明显减少，胸部胀痛减轻，无畏寒，无咳痰血，纳佳，大小便正常；舌淡，苔白腻，脉弦。2018年12月18日在湖南省肿瘤医院复查胸部CT示：左肺门区肿块较前明显缩小，左下肺炎性病变好转，左侧胸腔积液较前减少，左侧胸膜局部增厚同前。肝右叶囊肿。MRI示：左肺肿块、右肾上腺结节较前明显缩小。患者症状明显缓解，效不更方，守方继续治疗。

三诊：2019年2月 26日。患者偶咳嗽，咳少量粘痰，轻微胸痛，纳可，近段时间寐欠安，大便稍秘结；舌红，苔薄白，脉细数。2019年2月12日复查疗效评价病情稳定。结合患者目前舌脉及症候考虑为气阴两虚、瘀毒未尽证，治以益气养阴，化瘀解毒。方以肺复方加减，处方：太子参10g，黄芪10g，茯苓10g，法半夏9g，枸杞10g，灵芝10g，川贝母8g，麦冬10g，白芍10g，百合15g，三七粉3g，郁金10g，臭牡丹20g，半枝莲20g，蛇舌草20g，夜交藤20g，远志15g，甘草5g。15剂，水煎服，每日1剂，分两次温服。

四诊：2019年4月 18日。患者无明显咳嗽，无痰，无胸痛，纳可，寐安，二便调；舌淡，苔薄白，脉细。患者病情稳定，症状改善，辨证仍属原证，上方去半夏，黄芪调至15g。

此后一直蒋益兰教授门诊复诊，发病至今已2年余，一般情况可，生活自理。

按语：患者中年男性，正气不足，外邪乘虚而入，客邪留滞不去，气机不畅，加之化疗药物损伤，导致脾肾亏虚，阳气不足。肾阳不足，温煦失职，津液失于输布，津聚为痰，故见咳痰清稀。脾阳不足，水湿运化失常，湿聚成饮，留于肺脏，发为胸水。痰饮停滞，气机运行不畅，不通则痛，故见胸部胀痛；结合患者舌淡红，苔白滑腻，脉弦滑，辨证为脾肾两虚，寒饮内停证。方拟脾肾方合苓甘五味姜辛加减，方中人参、黄芪、白术、茯苓等健脾以补肺气；枸杞、菟丝子等滋补肝肾之阴；竹茹、炒山楂、麦芽等和胃止呕。干姜、细辛、五味子温肺化饮，百部、紫菀止咳化痰。全方共奏健脾补肾，温肺化饮之功。患者三诊时偶咳嗽，咳少量粘痰，大便稍秘结；舌红，苔薄白，脉细数，辨证为气阴两虚，瘀毒未尽证。正所谓正虚邪实，及时予更换肺复方，方中生晒参、黄芪、灵芝、茯苓益气健脾，培土生金；麦冬、百合、白芍养阴润肺；川贝母、桔梗、法半夏、竹茹化痰宣肺，升降相因；枸杞补肾，固先天之本；臭牡丹、白花蛇舌草、半枝莲、郁金清热解毒，软坚散结，并制黄芪、法半夏温热之性；郁金、三七粉化瘀止痛；甘草调和诸药。全方共达益气养阴、清热解毒、化痰散瘀、软坚散结、攻补兼施之效。四诊时疼痛消失，咳嗽缓解，予去法夏防治燥性太过，而建议长期服用。肺癌发病病因复杂，病情变化多端，应注意灵活辨证，全面兼顾。