李某某，男，67岁，2019年6月10日初诊。

主诉：肺癌术后4年余，气促、头痛1周。

病史：患者于2015年体检时发现左肺肿块，后穿刺活检明确为左肺低分化腺癌，随后在湘雅二医院行手术，此后一直间断外院服用中药，复查病情稳定，未见复发与转移。1周前无明显诱因出现咳嗽、气促、右侧颞区疼痛，伴恶心欲呕，外院对症治疗1周后症状无缓解，遂后到我院行胸部CT示：左侧大量胸腔积液，少量心包积液。颅脑MRI示：右侧颞叶区见一大小约2.5×1.5cm肿块，考虑转移瘤。

症见：咳嗽、咳白色泡沫痰，无痰中带血，气促，活动后尤甚，伴心悸，不能平卧，右侧颞区疼痛，伴恶心欲呕，无视物旋转，无四肢乏力麻木；畏寒肢冷，纳少，小便不利，大便溏。舌淡胖，苔白，脉细弱无力。

西医诊断：1.左肺腺癌术后 脑转移IV期，2.胸腔积液，3.心包积液。

中医诊断：肺癌病脾肾阳虚，水液内停证。

治法：健脾利水，温阳化饮。

处方：肾气丸、五皮饮合葶苈大枣泻肺汤加减，具体拟方如下：熟地24g，山药12g，山茱萸12g，泽泻10g，茯苓10g，泽泻10g，肉桂5g，制附子6g（先煎），黄芪20g，葶苈子15g，陈皮10g，生姜皮10g，紫苏子10g，车前子10g，薏苡仁20g，全蝎5g，白芷10g，甘草6g。15剂，水煎服，每日1剂，分两次温服。

二诊：2019年8月25日，服上方2月余，复查胸部CT示：左侧胸腔积液较前明显减少，残留少量积液，心包少量积液。现患者咳嗽、气促明显缓解，仍心悸，已能平卧，畏寒症状消失，仍间歇性右侧颞区疼痛，已无恶心呕吐，大小便正常。纳少，舌淡，苔白，脉沉细。患者虽然畏寒改善，但脉象仍沉，故考虑阳虚仍然存在，守上方加鸡内金10g、麦芽15g、谷芽15g，15剂，水煎服，每日1剂，分两次温服。

三诊：2019年10月10日，复查胸部CT示：胸腔积液、心包积液基本消失。颅脑MRI示：右侧颞叶区见一大小约2.5×1.5cm肿块，较前无明显变化，考虑转移瘤。现患者仍偶有头痛，无咳嗽、气促，纳食增加。患者胸水、心包积液消退，但仍头痛，故去车前子、生姜皮、葶苈子、附子、肉桂，加桃仁10g、莪术10g，以活血化瘀止痛。15剂，水煎服，每日1剂，分两次温服。

四诊：2019年12月1日，患者头痛症状完全消失，呼吸顺畅，精神、纳食、睡眠可。舌淡，苔薄白，脉细。考虑为气阴两虚证，改肺复方加减巩固治疗。

后一直蒋益兰教授门诊复诊，发病至今已4年余，目前仍健在。

按语：该患者肺癌术后4年余，脑转移出现心包积液及大量胸腔积液，盖因久病耗伤人体正气，且一直未规律调养，导致机体阳气不足，失于温煦，因而人体热量不足，难以温暖全身而出现畏寒、肢冷。又因阳气的推动作用不足，津液运行不畅导致饮停于胸而形成胸水。肾阳为诸阳之本，“五脏之阳气，非此不能发”，所以肾阳虚衰在阳气不足病机中占有极其重要的地位。脾虚则无以制水，水液停滞，阻滞气机，导致气逆而气促，不能平卧。本案患者舌脉及症状表现出一派脾肾阳虚、水液内停之象，故予肾气丸、五皮饮合葶苈大枣泻肺汤加减健脾利水、温阳化饮。方中熟地甘温补肾，山萸肉、山药补益肝脾，三药合用，补肾健脾；配以附子、肉桂温肾助阳；泽泻、茯苓通泄肝脾肾三脏之浊气。再以陈皮理气健脾，桑白皮肃降肺气，通调水道，泄肺行水，生姜皮通行全身水液，葶苈子开泄肺气，泄水逐痰。最后结合患者脑转移，出现头痛症状，以全蝎、白芷搜风通络，化瘀止痛。诸药合用，共奏健脾利水、温阳化饮、搜风通络、泻肺平喘之功。至三诊、四诊之时，见患者阳气来复、水饮消散，及时去除温阳、泄肺逐饮药防温阳太多而出现热证，泄肺太过而导致肺气阴耗伤；脑转移病灶仍在，加入桃仁、莪术活血化瘀散结，增加抗肿瘤治疗作用。最后患者病情稳定，以肺复方加减巩固治疗益气养阴、解毒散结。通篇体现出辨证论治的诊治观点，也体现出中医药辨证论治胸水、心包积液也能收获良效。

胸腔积液是肺癌临床上常见的并发症。中医典籍中记载了大量治疗水饮的方剂，通过中医辨证论治辨明水饮的性质，再根据实际情况施以温阳、泄肺、燥湿、利水等药物往往可以起到很好的效果。