辛某某,女,68岁。2019年7月10日初诊。

现病史:患者于2010年因血尿就诊于湖南省肿瘤医院行膀胱镜检示:多发性膀胱肿瘤,后行手术切除术及脑胱灌注治疗,后于2011年、2015年、2017年、2019年多次复发，治疗同前，于2019年1月行膀胱切除术。现在症:乏力,汗出头晕,频繁外感,纳可,寐安，药物助便,小便经引流管引流。舌淡暗,苔白，脉沉细。

诊断:膀胱癌。

辨证:气虚血瘀证。

治法:益气活血解毒。

处方:生黄芪30g，太子参15g，麦冬15g，五味子10g，当归30g，生地30g，川芎10g，郁金10g，姜黄10g，牛蒡子15g，鸡内金15g，檀香10g，焦三仙30g，香附10g，苦参15g，炒菜菔子30g，厚朴30g，乌药10g。共14剂,水煎服，每日1剂，早晚各1次，避寒热，调情志，节饮食。

二诊:2019年7月24日,患者饭后偶有反酸，故去焦三仙，现头晕,大便仍需药物助便,故加菊花以清利头目,生大黄10g(后下)以急下存阴,生地30g增水行舟。

三诊:2019年8月14日，大便已通，头晕好转,故去菊花、生大黄、香附、乌药,加火麻仁15g、郁李仁15g润肠通便以清余邪。后患者仍坚持服药,病情稳定。

按:本案为癌病，西医诊断为膀胱癌。卫气不固，故频繁外感,卫气难以敛阴，故汗出，浊气不降，清气难升，故症见头晕,方用新加生脉散合四物汤加减。将人参改为性味平和的太子参，甘润性味偏寒凉，臣以麦冬则养阴清热，润肺生津之力更强。五味子酸温，敛肺止汗，生津止渴，既固气津之外泻，又收敛耗散之肺气。黄芪一可实卫以固表，一可固未定之阴，四药合用，一补一润一敛。共奏益气养阴、生津止渴敛阴止汗之效,使气复津生，汗止阴存,气充脉生。肿瘤多为毒热瘀滞于体内，治疗后期，余热未尽,阴津已伤。故用生地清热凉血养阴生津,川芎辛温而燥，善于行走,有活血行气、祛风止痛之功，当归甘补辛散,苦泄温通，质润而腻，养血中有活血之力。川芎偏于行气散血，当归善于养血和血。两药相配，活血养血，行气三者并举，且润燥相济，另外，当归可制川芎辛燥，川芎辛燥又防当归之腻，使祛瘀而不耗伤气血，养血而不致血重气滞。当归，生地，川芎三药相配，奏补血调血凉血之功。姜黄辛温行散，能活血通经、行气止痛临床上以治疗寒凝气滞血瘀为好;郁金苦寒降泄,行气力胜，且可凉血临床上适宜治疗血热壅滞者。两者合用，一寒一热，则活血破瘀、行气止痛作用明显加强。牛蒡子辛散苦泄,寒能清热,升散之中具有清降之性,使里热外达，卫外得固,邪气难以入内，故外感可愈。檀香、香附疏肝行气，降气化痰。焦三仙乃神曲、山楂、麦芽三者炒焦合用，能相互增加其消食导滞的能力;鸡内金能生发胃气健脾消食。两者合用，可使胃气生,脾气健,肝气舒，胃口开，食欲增。莱菔子辛、甘平，消食除胀，降气化痰。二诊大便仍困难,说明其里热炽盛，且津液耗伤严重，故加大生大黄用量，且后下以增强其急下存阴,通腑泄热之力,并加入生地30g以清热凉血养阴生津，增液以行舟。至2019年8月14日复诊时大便已通，说明药已至病所，故撤去生大黄以免损伤正气，易以火麻仁，郁李仁润肠通便，在扶正养阴的基础上清余邪。癌症后期,患者邪实与正虚并存，故应衡量邪实与正虚孰轻孰重,在邪实较盛,正气尚可的情况下，以清热解毒药清热解毒,攻去邪实，以防进步耗损正气，在邪实渐消，正气来复时,则应及时撤去苦寒攻下药物，以免损伤正气，应改为扶正祛邪，在逐步培育正气的基础上，排出余邪。