朱某，男，74岁，2019年4月23日初诊。
主诉：全身疼痛不适1月余，排尿疼痛半月。
病史：2019年3月初因受凉后出现全身疼痛不适，右侧髋关节疼痛甚，休息后未见明显改善，半月前患者出现排尿疼痛，淋漓不尽，遂至当地医院行相关检查，MRI提示前列腺外周带及中央带异常信号灶，符合前列腺癌并右侧髋骨、坐骨、耻骨、右侧股骨多发转移。骨扫描示：左肩胛骨、胸骨、多根肋骨、骨盆骨、右股骨上骨质代谢活跃，多发骨转移。PSA 20.16ng/ml，完善病理学检查后确诊为前列腺癌，伴全身多发骨转移。分期为T2cNxM1 IV期。考虑患者年事已高，患者及其家属拒绝行放化疗及其他有创治疗，2019年4月18日开始行“比卡鲁胺”内分泌治疗及规律口服“盐酸羟考酮缓释片20mgpo. Q12h”以止痛。患者为求中西医结合治疗，遂于2019年4月23日至我院门诊。
症见：排尿疼痛，并伴有淋漓不尽，无明显腹痛腹胀，右侧臀部伴右侧大腿疼痛，不能下地行走，轮椅代步，全身乏力，腰膝冷痛，无口干口苦，喜热饮，精神一般，食纳可，夜寐一般，大便结，2天/次。舌淡红，苔薄白，脉沉细。
西医诊断：前列腺癌T2cNxM1 IV期 伴全身多发骨转移。
中医诊断：前列腺癌 阳虚寒凝、瘀毒阻络。
治法：补肾温阳、散寒通络、化瘀散结。
处方：方以阳和汤加减，具体方药如下：熟地30g，鹿角胶（烊化）10g，桂枝10g，白芥子10g，黄芪25g，当归10g，鸡血藤30g，莪术10g，三七5g，全蝎3g，地龙10g，蛇舌草30g，怀牛膝10g，骨碎补10g，续断10g，柏子仁30g，车前草15g，生甘草5g，共30剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。
2019年6月2日二诊：服用上方后，右侧臀腿部疼痛较前明显改善，止痛片按原剂量规律服用控制尚可，小便排尿疼痛及淋漓不尽症状较前好转，无腹痛腹胀，四肢及腰背部畏寒稍改善，无口干口苦，精神一般，稍乏力，纳寐可。舌淡红，苔薄白，脉沉细。在上方基础上继续加减，去莪术、当归，另加狗脊10g、苏木10g、半枝莲30g，共30剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。
2019年7月7日三诊：服用上方后，2019年7月5日复查PSA3.7ng/ml。无明显尿痛、尿淋漓不尽症状，夜尿稍频，2～3次/夜，腰部偶有酸痛，右侧臀部及腿部疼痛较前明显改善，“盐酸羟考酮缓释片”减量为10mg，po.Q12h”，疼痛控制可，可缓慢扶墙行走，精神尚可，纳寐可。舌淡红，苔薄白，脉细缓。在上方基础上去白芥子、狗脊、鹿角胶、地龙，加山药15g、芡实10g、灵芝15g，共30剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。患者在蒋教授门诊服中药至今，目前患者病情尚稳定，疼痛明显改善，可拐杖支撑缓慢行走。
按语：前列腺癌病位在膀胱、尿道，与肾、脾、肝、肺等脏腑密切相关，而前列腺癌骨转移亦属于中医的“骨痹”、“骨疽”的范畴，《素问•六节藏象论》中记载：“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之合也。”且“肾主骨生髓”。因此，肾虚为本，邪实为标，本虚标实为前列腺癌骨转移的主要病机。该患者为前列腺癌并全身多发骨转移。初诊时主要症状为排尿疼痛，并伴有淋漓不尽，右侧臀部伴右侧大腿疼痛甚，不能下地行走，轮椅代步，全身乏力，腰膝冷痛，结合患者舌苔脉象辨证为阳虚寒凝、瘀毒阻络证。首诊侧重于补肾温阳、散寒通络、化瘀散结。在阳和汤的基础上，去炮姜、麻黄以避免大辛大热之品伤及津液，去肉桂辛大热之品改为桂枝，防伤阴的同时，取桂枝辛散温通之性以温通经脉，散寒止痛。加当归、鸡血藤、莪术、三七以活血化瘀，通络止痛，且当归配柏子仁以润肠通便；加全蝎、地龙虫类药以加强破血消瘕、通阳散结之力，加用黄芪以补气升阳、行滞通痹；加车前草以淡渗利湿、清热通淋；续断、骨碎补、怀牛膝以补肾阳、强筋骨，加白花蛇舌草以加强解毒散结之力。患者服用30剂后小便排尿症状明显改善，同时规律服用止痛片，全身疼痛，尤其右侧臀部及下肢疼痛能明显控制。二诊时患者二便症状均得以改善，骨转移灶疼痛控制尚可，结合患者舌苔脉，去莪术、当归辛温活血之品以防活血太过有出血之象，另加狗脊、苏木以强腰膝、消肿痛，加半枝莲加强解毒散结。三诊时，患者尿痛尿淋漓症状及肢冷肢痛症状较前进一步减轻，去白芥子、狗脊防辛温之品伤津耗液，去鹿角胶以防滋腻恋湿，去地龙以防苦寒之品进一步伤及脾胃，但患者夜尿频症状时有，故加山药、芡实以益肾固精，考虑患者不适症状较前均改善，加用灵芝以增加益气扶正之功。此患者在内分泌治疗的同时，配合中医辨证论治，患者疼痛症状明显改善，原发病灶得以控制，生活质量也明显提高。对于晚期转移性骨肿瘤疼痛尤甚的患者，蒋益兰教授认为其病机往往虚为本，实为标，不通则通，寒凝、血瘀、毒聚等有形实邪阻于脏腑筋骨，气血阻滞而疼痛，温阳散寒、祛瘀通络、攻坚散结的同时往往注重顾护患者正气，用药性平，攻伐而不伤脾，温阳亦不伤阴，病证结合、易证加减、随证治之，在改善患者症状的同时，亦可延长患者生存时间，往往在临床疗效甚佳。
