一、蒋士生教授学术思想渊源

蒋士生研究员是博士研究生导师，享受国务院特殊津贴专家，全国第五批名老中医药专家学术继承工作指导老师。2013年国家中医药管理局批准成立了蒋士生全国名中医工作室。蒋老1978年毕业于湖南中医学院，后分配到湖南省中医药研究所（现湖南省中医药研究院），跟师全国著名中医学家李聪甫老学习，伺诊左右，尽得其传。

李聪甫，名明、号老聪，幼称凤池，湖北省黄梅县人，中医学家。长期以来，紧密结合临床实践，潜心于《内经》和《脾胃论》的研究，提出了以形神学说为指导、脾胃学说为枢纽的整体论。李聪甫在实践中对阴阳五行学说的认识不断深化,认为这一学说反映到人体生命活动的整体上，则可归结为形神的合一，人体生命活动依赖于形神的对立和统一。形，是形体的概括，属阴；神，是功能的表现，属阳。“形者神之体，神者形之用”。神是形体的主导。若形神失调，则疾病生矣。治法上要使“脏腑以调，经络以通，营卫以和，气血以流”，促使机体内外整体活动调节恢复平衡。故“形神”是人类生命现象的物质基础，贯穿于脏腑、经络、营卫、气血各方面新陈代谢的发生、发展和变化之中，是维持和推动生命活动的源泉和动力。因此，他强调，形神学说是研究人体生命活动的不可忽视的重要环节。

李聪甫在深入研究李东垣《脾胃论》时，亦贯穿了形神合一论学说，提出形神合一所形成的整体机能活动是以脾胃元气的升降为枢纽的，认为“人之所以受气者谷也，谷之所注者胃也。”虽然脾胃同是“后天之本”、“仓廪之官”，而主体在胃。胃气旺盛与否，决定脾气的盛衰、宗气的强弱和营卫运行的畅阻。脾为太阴之脏，恶湿喜燥，燥则脾的清阳之气上升以煦心肺，心肺和煦，则下济肝肾；胃属阳明之腑，恶燥喜润，润则胃的浊阴之气下降以濡肝肾，肝肾濡润，则上滋心肺，形成以胃纳脾运为中心的五脏生理动态相对平衡，进而联系六腑、经络、营卫、气血等功能，维持正常的生命活动。在这一学术思想指导下，总结出调理脾胃、协和脏腑、疏通经络、流畅气血、保存津液等治疗大法，并注释《脾胃论》，进一步阐发了东垣理论。李聪甫深入研究《内经》、《难经》、《金匮要略》及李东垣、朱丹溪诸家有关论述，总结出虚劳病治疗的原则是补养气血，慎用攻伐。在治疗内伤杂病中，李聪甫常以补中益气汤为基本方，自定护卫益气汤、生津益气汤、扶阳益气汤、降火益气汤等。

蒋老师注重经典的学习，精心研习《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《脾胃论》、《温病条辨》等，将经典理论深入学习，结合临床形成了自己独特的临床思辨体系。蒋老以脾胃为中心的诊疗思想来源于《内经》：“胃者，水谷之海。五脏者皆禀气于胃，胃者五脏之本也。”胃为水谷之海，水谷为气血化生之源泉，五脏要依赖气血的充养和濡润，胃又是五脏的根本，因此胃的盛衰决定了气血的盛衰，也决定了五脏的盛衰。因此，蒋老临证独重胃气，诊疗以脾胃为中心，疑难病以脾胃为突破口，首先恢复脾胃之气。蒋老重视饮食习惯、生活起居、情志在疾病发生及治疗中的作用的思想也来源于《内经》：“其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽享其天年，度百岁乃去。”“虚邪贼风避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”蒋老强调要顺应四时来调节饮食起居，使人和自然和谐统一，春夏养阳，秋冬养阴，冬天宜早卧晚起，以防寒邪入侵，夏天宜晚卧早起，以防暑热之邪伤人阳气，冬天宜服辛温食物以散寒邪，夏天宜服辛凉之物以祛暑，生活调护是疾病预防和治疗的重要组成部分。蒋老受《伤寒论》半夏泻心汤辛开苦降、寒温并用之启发，认为脾胃病常寒热错杂，须寒温并用，常黄连与干姜同用以调寒热。蒋老受温病学伏邪学说影响，认为反复发作的脾胃病、肝病，休作有时，感邪即发，具有伏邪致病的特点，胃炎、消化性溃疡、胃癌与幽门螺杆菌有关，肝炎、肝硬化及肝癌与肝炎病毒、酒精、血吸虫等有关，肠炎及肠癌与肠道菌群失调，细菌过度增殖有关，这些细菌、病毒和寄生虫长期寄居于体内，具有与伏邪内伏的特点，具有毒的性质，认为此类疾病具有伏毒致病的特性，可用伏毒理论指导脾胃病及肝病的治疗。

二、蒋士生教授学术思想

1、“病、证、脾胃”三位一体的诊疗思路

蒋士生教授受《内经》、《伤寒论》、《温病条辨》及李聪甫整体论、脾胃学说思想影响，结合临床实践，形成了自己临证独重脾胃的学术思想[1]：辨病用药首重脾胃，扶正祛邪顾护脾胃，脏腑杂病治从脾胃，虚实相因先调脾胃，调理善后运化脾胃；认为脾胃是人体一切生命活动的原动力，形成了“病、证、脾胃”三位一体的诊疗思路。蒋教授认为脾胃为后天之本，靠后天来培育和滋养，是身体健康的保障，故人体的一切生理及病理活动均与脾胃密切相关，养生及治病均要以脾胃为中心，养生当调脾胃，重病当保脾胃，疑难病当从脾胃论治。脾胃为水谷之海，气血生化之源，脾胃健运，水谷入胃，胃腐熟水谷，化生精微，生成气血津精，脾气散津，将精微物质上承，濡润心肺，肺朝百脉，心主血脉，将精微物质输布周身，五脏六腑、四肢百骸得以充养，肺气肃降，下济于肾，肾司开合，二便通调。脾胃受损，胃不受纳水谷，脾无精微化生，或水谷滞于胃中，胃无法腐熟水谷，谷反为滞，水反为湿，水湿停胃，脾清不升，胃浊不降，气血无以化生，五脏六腑均得不到充养，诸疾可生。因此，蒋老认为疾病的产生与脾胃关系密切，临证时要辨病、辨证、辨脾胃，三者缺一不可。蒋老认为功能性便秘[1]病机本虚标实，以虚证多见,与脾胃关系尤为密切，临证审查病机，细察舌象及主症，明辨次症，治疗当治病求本，寓通于补，天人合一，综合治理。便秘病位在大肠，与脾胃关系密切，可见气虚、肾虚、阴虚等，以脾虚为本，临床需以健脾益气通便为本，再视兼证辅以益肾养阴之品。慢性萎缩性胃炎[2]多与饮食不节、饥饱失常、感染湿热邪毒及精神紧张抑郁有关，常易出现虚实相兼、寒热夹杂证候，从脾胃论治，调和寒热阴阳、扶正祛邪，可获良好疗效。脾胃虚弱是功能性消化不良的发病基础，其基本病机为中焦气机不利，升降失常，临床常从气虚、气滞、气郁论治[3]。蒋老认为疑难病及复杂病均表现为病程长，病人主诉多，涉及多个脏腑，常常虚实夹杂，给辨证及施治带来一定的困难，细观此类患者不难发现均有脾胃症状，或表现为疲乏无力、面色萎黄、不思饮食，或表现为脘腹胀满、利下完谷，或表现为身体沉重、舌苔厚腻、口气臭等，因此，蒋老认为脾胃损伤为此类病证的共性，可从脾胃论治此类病证，提出杂病治疗首重脾胃，五脏虚损脾胃为先[4]。脾胃为五脏六腑的中心，居中央而灌溉四旁，脾胃一伤，他脏无以濡养，可相继出现病变；脾胃恢复健运水谷、化生精微功能，气血充沛，诸脏腑得以养护，正气恢复，正气抗邪，病邪自愈。

2、脾胃、肝病从伏毒论治

蒋老在深入研读《内经》、《伤寒论》、《温病条辨》等的基础上，结合临床及现代医学的发展，认为伏毒理论可指导内伤杂病的治疗，尤其是脾胃病、肝病。伏邪具有邪气内伏，待时而发，时发时止，缠绵难愈的特点。毒为邪之渐，对人体危害更大，可造成严重的后果。脾胃病病情反复，多因感受外邪、情志不畅、劳倦太过而发作，缓解期如常人。脾胃病中的慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、胃癌与幽门螺杆菌感染有关，根治幽门螺杆菌可减少上述疾病的发作及发生，许多感染幽门螺杆菌者无症状或终生不发病。肝病尤其是病毒性肝炎、酒精性肝炎、血吸虫病等常常感染病毒、酒毒、虫毒数年甚至数十年后发病或终生不发病，发病可表现为肝炎、肝硬化或肝癌，病程中可表现为较长时间的缓解期，感受外邪、劳累、饮酒、情志刺激可导致病情反复发作。脾胃病和肝病符合伏邪内伏、时发时止、缠绵难愈的致病特点，属伏邪致病的范畴。幽门螺杆菌、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、酒精、血吸虫为伏邪提供了客观的物质基础，由于它们分别与胃癌、肝癌有关，可导致胃癌及肝癌的发生，因此可以认为它们具有毒的性质，将之定义为伏毒。正气存内，邪不可干。内伏之毒是否致病取决于机体的正气盛衰与伏毒的消长。蒋老认为此类疾病的治疗重在顾护正气、祛除邪毒，正气的根本在于脾胃，顾护脾胃就是扶助正气，提出健脾益气解毒法治疗脾胃病及肝病。临床中用异功散健脾益气，气虚较盛者加黄芪、灵芝，脾胃病解毒用黄连、蒲公英、败酱草，病毒性肝炎解毒用半枝莲、蛇舌草、茵陈、虎杖、田基黄，酒毒用葛根、砂仁，肝病常佐少许益肾之品。

3、顺应四时养生，调节情操养性

蒋老认为只有顺应四时，虚贼邪风避之有时才无疾可生。随着社会的进步和科学技术的发展，威胁人类健康的疾病谱在发生改变，虽然威胁人类健康的传染病在逐渐攻克，但威胁人类健康的疾病没有减少，还在增加，不断有新的传染病发生，慢性非传染性疾病也在增加。饮食起居与这些疾病的发生关系密切，是导致慢性非传染性疾病增加的重要影响因素。春夏养阳，秋冬养阴。春三月，风气主令，腠理初开，早春兼有冬之渐消之寒气，宜早起早卧，不宜夜中漫步，以防感受风寒之邪，而生痹证。夏三月，暑湿主令，腠理开泄，暑性炎热，蒸腾津液外泄，易致阳气损伤，宜晚卧早起，炎热时分不宜外出劳作，以防暑热伤津耗液，也不宜长时间呆在空调房，致腠理闭塞，水湿不能从汗解而郁于内，导致水湿内停，停于脾胃则生痞满、泄泻，停于肌腠经络则肢体酸痛沉重成痹。秋三月，燥气主令，燥邪易伤津耗液，易伤肺胃，宜早卧早起，吸纳清晨之清气，濡润肺胃，少食辛辣香燥之物以防更伤肺胃之津，多饮水，服食冰糖、梨、百合养肺胃之阴。冬三月，寒气主令，腠理闭塞，宜早卧晚起，以防寒邪伤人腠理肌肤，或寒邪直中脏腑。

蒋老认为调节情操以养性，恬淡虚无，病乃易愈。肝主疏泄，肝失疏泄，肝郁气滞，可致肝气上逆、肝气犯胃、木火刑金。多数疾病伴有心理障碍，为躯体和心理疾患共存。现代人生活节凑加快、生存压力加大、竞争激烈，导致性情急躁，或稍有不适则恐慌，无所适从。蒋老认为最好的医生是自己，饮食有节，可使脾胃免受损伤；起居有常，可使脏腑经络按时运行而不错乱；心胸开阔，不过分的担忧和焦虑，可使精神内守，气机顺畅而不壅滞，利于脏腑功能的协调和恢复。蒋老在临证时均会给患者以心理疏导，帮助患者正确认识自己和疾病，树立战胜疾病的信心，常说：“治病先治人，治人先舒心。”

4、临床思维模式

（1） 精读经典，知常达变

蒋教授认为中医临床思维的形成需要深厚的中国传统文化底蕴、扎实的中医基础知识及良好的中医素养。中医植根于有深厚底蕴的中国传统文化，不懂中国传统文化，没有良好的中国传统文化素养不可能学好中医。中国传统文化和中医理论来源于中华几千年的中华文明，这些在历代的经典著作中均有体现。因此，精心研读《内经》、《药性赋》、《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》、《脾胃论》等经典著作，在临床实践中反复学习、思索，可以加深对经典的理解，提高中医的素养。中医临床思维的形成是一个循序渐进的过程，需要反复临床、反复熟读经典，从经典到临床、从临床到经典，每读一次都会有不同的认识和理解，只有经过反复多次的研读和临床后才能真正领悟经典的内涵和精神实质，才能做到知常达变，融会贯通。

（2）西为中用，中西合璧

中医起源于几千年前，受限于当时的科学发展水平，采用司外揣内的思维方法，根据患者的面色、症状、皮肤、舌像、脉象的外在表现推测内脏机能的情况，制定理法方药，将致病因素分为风、寒、暑、湿、燥、火、毒、痰等。随着科学技术的发展，新兴的技术运用到医学领域，许多的未知问题得到了发展，这些现代科学技术带来的成果同样可为中医所用，可以帮助中医提高和发展。中医应该加强现代先进技术和知识的学习，将其应用到中医的临床和科研，提高中医的诊疗水平和科研水平。如：咳嗽患者，我们可以通过胸部平片或CT扫描来判断是支气管炎、肺部感染、肺结核或肺癌，为患者的预后判断、疗程及用药做出指导。胃痛患者，进行胃镜及HP检测，可以了解胃黏膜的病变情况，及时发现胃癌及癌前病变，为下一步的诊疗提供指导。幽门螺杆菌（HP）感染可以用中医毒的理论来解释，用解毒的方法进行治疗。

（3）五诊合参，尤重舌诊

蒋教授将现代医学化验、病理、仪器检查谓之为“查”，认为“查”是传统的“望、闻、问、切”四诊的必要的补充和延续，与传统的“四诊”合称为“五诊”。临证时要五诊合参，全面了解患者的身体机能状态，找出病因病机，针对病因病机拟定合理的理法方药，提高临床疗效。随着科学技术的发展和人们健康意识的增强，许多患者没有明显的不适，或症状不典型，因体检时发现结果异常而就诊，此时蒋教授常常将化验、检查与望诊相结合进行诊疗。望诊主要望神、色、形、态及舌像，尤其重视舌像的望诊。面色红润、体型壅实、步态稳健者多为阳旺之体，多实证、热证；面色萎黄、体型瘦弱、步态缓慢者多为阴胜之躯，多虚证、寒证。人体脏腑的病变可以反映到舌上，舌苔乃胃气熏蒸所致，有“舌为胃镜”，“舌为脾之外候”之说。《临证验舌法》：“内外杂症，无一不呈其形、着其色于舌”。《形色外诊简摩·舌质舌苔辨》：“苔乃胃气熏蒸，五脏皆秉气于胃，故可藉以诊五脏之寒热虚实也”。因此，舌像的望诊可以诊查脏腑的盛衰、病邪的性质与虚实，尤其是在脾胃病及症状不典型的患者的诊治中显得尤为重要。舌质淡、苔薄白，多属虚证，可从补益气血入手，从脾论治；舌质红，苔黄干，多热证，可由肺胃大肠热盛所致，从清热降火着手；舌质红，苔黄腻，多为湿热，可由脾胃湿热、大肠湿热及膀胱湿热所致，治当清热利湿；舌质红，无苔或少苔，多为阴虚燥热，可由肺胃肝肾阴虚所致，治当养阴生津润燥；舌苔白腻多为寒湿中阻或痰湿中阻，治当温中散寒或燥湿化痰。白苔属寒、黄苔属热，苔薄邪浅，苔厚邪重，无苔病久不能速愈。

（4）形神合一，整体恒动

蒋教授认为整体观念乃中医之精髓，临证时一定要有大局观念，要注意患者的整体状态，做到形神合一，达到动态平衡。局部的病变乃脏腑功能紊乱在局部的表现，如果只看到局部，不注意相应脏腑功能的修复，疾病必然由浅入深。“形者神之体，神者形之用”。形神合一，疾病不生。临证时要注意观察患者的神色和形态。如胃痛患者我们不光要解决患者的胃痛问题，还要注意观察患者的面色、食纳、二便。病初以缓解疼痛，祛除邪气为主，疼痛缓解后需注意正复的情况。“邪之所奏，其气必虚”，“正气存内，邪不可干”。疾病的产生往往存在正虚的一面，需及时顾护正气，使形神合一。如患者存在面色萎黄、乏力、纳呆等表现，是形神失调，脾胃正气未复，当补益脾胃，恢复脾胃升降之枢的功能。如不及时扶助脾胃正气，形神分离，则变证百出，后患无穷。